Elegibilidad Doble Completa y Parcial
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Las personas que reúnen los requisitos para recibir tanto Medicare como Medi-Cal se conocen como "beneficiarios duales" o "Medi-Medis". La población de personas con doble elegibilidad en California incluye los siguientes grupos clave.
Duales completos
Los “beneficiarios duales completos” son aquellos miembros que están inscritos en Medicare Part A, B y D, y Medi-Cal. Casi la totalidad de los 1,7 millones de miembros con doble elegibilidad en California están inscritos como estudiantes con doble elegibilidad completa. Dado que estos miembros están inscritos en Medicare Part A y B, pueden inscribir en planes Medicare Advantage (incluidos los Planes para Necesidades Especiales de Doble Elegibilidad, o D-SNP). Los beneficiarios con doble cobertura tienen derecho a todos los beneficios Medi-Cal , incluida la cobertura para los costos compartidos Medicare , como los pagos y copagos Medicare . Además, Medi-Cal cubre beneficios que no proporciona Medicare, como Long-Term Services and Supports, atención dental y oftalmológica. Los beneficiarios de doble titulación están inscritos en los planes Medi-Cal Managed Care . Los proveedores Medicare no pueden facturar a los beneficiarios de Medicare que participan en el programa dual (Medicare, por sus siglas en inglés) la totalidad del copago de Medicare Part A .
Beneficios Parciales Duales de Medicare
Los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS) federales definen a los beneficiarios duales parciales o "beneficiarios duales parciales" como miembros inscritos en uno de varios Program de Ahorro Medicare (MSP), con cobertura Part A y/o la Parte B, pero no inscritos en Medi-Cal. La inscripción en el programa MSP para este grupo significa que DHCS cubre su copago Part A y/o la Parte B, pero no están inscritos en Medi-Cal y no reciben todos los beneficios Medi-Cal . Las personas con cobertura dual parcial Part A y B), pero sin cobertura Medi-Cal , pueden inscribir en planes Medicare Advantage, pero no en planes D-SNP. Estos miembros no están inscritos en los planes Medi-Cal Managed Care . Los duales parciales pueden estar en QMB, SLMB y QI, pero no son QMB+, SLMB+ ni dual de beneficio completo. En California hay relativamente pocos beneficiarios duales con capacidades parciales, ya que el límite de ingresos para la mayoría de los MSP en California es similar al límite de ingresos de Medi-Cal, y la mayoría de las personas que se inscriben en los MSP también optan por inscribir en Medi-Cal y obtener las capacidades completas. Los proveedores Medicare no pueden facturar a las personas con cobertura parcial Medicare Part A y B. Las personas pueden aplicar lo que deseen (ya sea Medi-Cal + Program de Ahorro Medicare (MSP) o solo MSP).
Solo Parte B
La Parte B solo incluye a los miembros inscritos únicamente en la Parte B Medicare (pero no en Part A) y Medi-Cal. La política de compra de Part A hizo que la mayoría de estos miembros pasaran a ser estudiantes duales completos a partir del 1 de enero de 2025. Los miembros restantes solo de la Parte B incluyen a quienes no son elegibles para QMB. Los miembros que solo tienen Medicare Parte B y Medi-Cal están inscritos en los planes Medi-Cal Managed Care . Los proveedores de Medicare no pueden facturar a los miembros que solo tienen la Parte B y Medi-Cal por el copago de la Parte B de Medicare.
Nota: Si una persona con doble cobertura (Medicare y Medicaid) pierde Medi-Cal (por ejemplo, debido a un aumento de ingresos o a la falta de documentación), no se convierte automáticamente en una persona con doble cobertura parcial, a menos que aplicar una evaluación únicamente para el Programa de Apoyo Médico (MSP). Los condados realizan una reevaluación anual tanto para Medi-Cal como para Medicare. No existe ninguna situación en la que un miembro pierda la elegibilidad para Medi-Cal y conserve el MSP sin una solicitud especial.
Acuerdo de compra de la Parte A de Medicare
A partir del 1de enero de 2025, el estado de California participa en un acuerdo de compra con los CMS, mediante el cual Medi-Cal paga automáticamente las primas, el coseguro y los deducibles de la Parte A de Medicare para los miembros de Medi-Cal que:
- Está inscrito en el programa de Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés), y
- Tener derecho a la Parte B de Medicare según lo informado por la Administración del Seguro Social (SSA).
Para obtener más información sobre la política de Adquisición de la Part A , consulte esta sitio web Program de PagosMedicare (Adquisición).
Recursos informativos adicionales
Medicare Programa de Ahorro en California
Atención Integrada para Beneficiarios con Doble Elegibilidad