Condiciones prevenibles por el proveedor – Definiciones
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¿Cuál es el requisito de condiciones prevenibles por el proveedor (PPC)?
El Título 42 del Código de Regulaciones Federales, secciones 447, 434 y 438, y la sección 14131.11 del Código de Bienestar e Instituciones (WIC) exigen que los proveedores informen sobre todos los PPC que estén asociados con reclamaciones de pago de Medicaid (Medi-Cal en California) o con cursos de tratamiento proporcionados a un paciente de Medicaid para los cuales el pago de Medicaid estaría disponible de otro modo. Las regulaciones federales y las leyes estatales también prohíben que Medicaid pague el tratamiento de las PPC.
¿Qué es un PPC?
Hay dos tipos de PPC: las afecciones adquiridas en la atención médica (HCAC, por sus siglas en inglés), que deben notificarse si ocurren en un hospital de cuidados intensivos para pacientes hospitalizados, y otras afecciones prevenibles por el proveedor (OPPC, por sus siglas en inglés), que deben notificarse si ocurren en cualquier entorno de atención médica.
¿Qué son los HCAC?
Las HCAC son las mismas afecciones que las afecciones adquiridas en el hospital (HAC) que se deben notificar a Medicare, con la excepción de que Medi-Cal no exige a los proveedores que notifiquen la trombosis venosa profunda/embolia pulmonar en mujeres embarazadas y niños menores de 21 años, como se indica a continuación.
Los códigos ICD-10-CM para HCACs están disponibles en la sitio web de CMS para la "Lista ICD-10 HAC."
Los proveedores deben informar de los HCAC solo cuando ocurran en hospitales de cuidados agudos hospitalizados.
HCAC:
• Embolia gaseosa
• Incompatibilidad sanguínea
• Infección del tracto urinario asociada al catéter
• Trombosis venosa profunda/embolia pulmonar (excluyendo mujeres embarazadas y niños menores de 21 años)
• Caídas/traumatismos que provoquen lo siguiente:
o Fractura
o Dislocación
o Lesión intracraneal
o Lesión por aplastamiento
o Quemar
o Choque eléctrico
• Objeto extraño retenido después de la cirugía
• Neumotórax iatrogénico con cateterismo venoso
• Manifestaciones de mal control glucémico
o Cetoacidosis diabética
o Coma hiperosmolar no cetósico
o Coma hipoglucémico
o Diabetes secundaria con cetoacidosis
o Diabetes secundaria con hiperosmolaridad
• Úlceras por presión en estadio III o IV
• Infección del sitio quirúrgico
o Mediastinitis después de un injerto de revascularización coronaria (CABG)
o Infecciones del sitio quirúrgico siguientes:
• Cirugía bariátrica
• Bypass gástrico laparoscópico
• Gastroenterostomía
• Cirugía laparoscópica de restricción gástrica
• Procedimientos ortopédicos para la columna vertebral, el cuello, el hombro y el codo
o Procedimientos de dispositivos electrónicos implantables cardíacos (CIED)
• Infección asociada al catéter vascular
¿Qué son los OPPC?
Las OPPC también se conocen como «eventos que nunca deberían ocurrir» y como «eventos graves notificables» en el marco de Medicare. En el caso de Medi-Cal, los OPPC se definen de la siguiente manera:
• Cirugía o procedimiento invasivo incorrecto
• Cirugía o procedimiento invasivo realizado al paciente equivocado
• Cirugía o procedimiento invasivo realizado en la parte incorrecta del cuerpo
Los proveedores deben informar de estos tres OPPCs cuando estos ocurran en cualquier entorno sanitario. "Procedimiento invasivo" se refiere a un procedimiento quirúrgico.