Provider-Preventable Conditions – Definitions
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¿Cuál es el requisito de condiciones prevenibles por el proveedor (PPC)?
El Título 42 del Código de Regulaciones Federales, secciones 447, 434 y 438 y la sección 14131.11 del Código de Bienestar e Instituciones (WIC) requieren que los proveedores informen todos los PPC que estén asociados con reclamos de pago de Medicaid (Medi-Cal en California) o con cursos de tratamiento proporcionados a un paciente de Medicaid para los cuales el pago de Medicaid estaría disponible de otro modo. Las regulaciones federales y la ley estatal también prohíben que Medicaid pague por el tratamiento de los PPC.
¿Qué es un PPC?
Hay dos tipos de PPC: las afecciones adquiridas en la atención médica (HCAC, por sus siglas en inglés), que deben notificarse si ocurren en un hospital de cuidados intensivos para pacientes hospitalizados, y otras afecciones prevenibles por el proveedor (OPPC, por sus siglas en inglés), que deben notificarse si ocurren en cualquier entorno de atención médica.
¿Qué son los HCAC?
HCACs are the same conditions as the hospital-acquired conditions (HACs) that are reportable for Medicare, with the exception that Medi-Cal does not require providers to report deep vein thrombosis/pulmonary embolism for pregnant women and children under 21 years of age, as noted below.
The ICD-10-CM codes for HCACs are available on the CMS website for “ICD-10 HAC List.”
Providers need to report HCACs only when they occur in inpatient acute care hospitals.
HCAC:
• Embolia gaseosa
• Incompatibilidad sanguínea
• Infección del tracto urinario asociada al catéter
• Trombosis venosa profunda/embolia pulmonar (excluyendo mujeres embarazadas y niños menores de 21 años)
• Caídas/traumatismos que provoquen lo siguiente:
o Fractura
o Dislocación
o Lesión intracraneal
o Lesión por aplastamiento
o Quemar
o Choque eléctrico
• Objeto extraño retenido después de la cirugía
• Neumotórax iatrogénico con cateterismo venoso
• Manifestaciones de mal control glucémico
o Cetoacidosis diabética
o Coma hiperosmolar no cetósico
o Coma hipoglucémico
o Diabetes secundaria con cetoacidosis
o Diabetes secundaria con hiperosmolaridad
• Úlceras por presión en estadio III o IV
• Infección del sitio quirúrgico
o Mediastinitis después de un injerto de revascularización coronaria (CABG)
o Infecciones del sitio quirúrgico siguientes:
• Cirugía bariátrica
• Bypass gástrico laparoscópico
• Gastroenterostomía
• Cirugía laparoscópica de restricción gástrica
• Procedimientos ortopédicos para la columna vertebral, el cuello, el hombro y el codo
o Procedimientos de dispositivos electrónicos implantables cardíacos (CIED)
• Infección asociada al catéter vascular
¿Qué son los OPPC?
OPPCs are also known as “never events” and Serious Reportable Events under Medicare. For Medi-Cal, OPPCs are defined as follows:
• Wrong surgery/invasive procedure
• Surgery/invasive procedure performed on the wrong patient
• Surgery/invasive procedure performed on the wrong body part
Providers must report these three OPPCs when these occur in any health care setting. “Invasive procedure” refers to a surgical procedure.