21de marzo de 2025​​ 

Sacramento — El Department of Health Care Services (DHCS)), bajo la dirección del gobernador Gavin Newsom, aplicar este mes al Centro para Medicaid e Innovación Medicaid (CMMI) de los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS) participar en el innovador Modelo de Acceso a la Terapia Celular y Génica (CGT). De aprobar, esta iniciativa plurianual ampliará el acceso de los afiliados a Medi-Cal a terapias génicas que salvan vidas para la enfermedad de células falciformes (ECF), un trastorno sanguíneo genético grave que afecta de manera desproporcionada a las personas de ascendencia africana.​​ 

“La solicitud de California para participar en este modelo federal refleja nuestro compromiso de ampliar el acceso a tratamientos innovadores para los afiliados a Medi-Cal con anemia falciforme”, dijo el director estatal de Medicaid, Tyler Sadwith. “Estas terapias tienen el potencial de transformar vidas, y esta iniciativa ayuda a garantizar que el costo no sea una barrera para los californianos que más las necesitan.”​​ 

POR QUÉ ESTO ES IMPORTANTE: Más del 50 por ciento de las personas con anemia falciforme están cubiertas por Medicaid en los Estados Unidos. Al participar en el Modelo de Acceso a la Terapia Genética Cognitiva, California:​​ 

• Ampliar el acceso a las terapias génicas para los miembros de Medi-Cal con anemia de células falciformes.​​ 
• Optimice la cobertura mediante la transición de las terapias génicas de SCD al beneficio de farmacia de pago por servicio de Medi-Cal, lo que resulta en un proceso de reembolso más predecible y sostenible.​​ 
• Promover la equidad en la salud aumentando las oportunidades de tratamiento para las comunidades históricamente desatendidas.​​ 
• Mejorar la previsibilidad financiera del programa Medi-Cal a través de reembolsos negociados por el gobierno federal.​​ 

“Al ampliar el acceso a estas terapias transformadoras, California está liderando el camino para abordar las desigualdades en salud, mejorar la esperanza de vida y garantizar que los afiliados a Medi-Cal con enfermedad de células falciformes reciban la mejor atención posible”, dijo Sadwith.

ACERCA DEL MODELO DE ACCESO A CGT: La terapia génica representa un enfoque innovador para la enfermedad de células falciformes. Modifica las propias células madre hematopoyéticas del paciente para ayudar al cuerpo a producir glóbulos rojos sanos. Se demostró que este tratamiento único reduce los episodios de dolor severo y tiene el potencial de prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida de las personas con SCD.​​ 

Sin embargo, estas terapias conllevan costos extraordinarios, lo que dificulta el acceso para los pacientes y Program Medicaid , incluido Medi-Cal. El Modelo de Acceso CGT aborda este desafío mediante un sistema de reembolsos negociado que vincula los pagos por estos tratamientos con los resultados de los pacientes. Si la terapia no produce las mejoras de salud esperadas, los fabricantes de medicamentos ofrecerán reembolsos al Program Medicaid , lo que contribuirá a garantizar la sostenibilidad financiera y a ampliar el acceso a la atención médica.​​ 

Inicialmente, el modelo se centrará en las terapias génicas para la anemia falciforme, una afección que afecta a más de 100.000 personas en todo el país, incluidos más de 8.000 afiliados a Medi-Cal/Children’s Health Insurance Program (CHIP) en California.​​ 

Si se aprueba la solicitud en California, los miembros elegibles de Medi-Cal tendrán acceso a tratamientos de terapia génica, gestión de casos, asistencia para viajes, apoyo en salud mental y servicios de preservación de la fertilidad, ya que el proceso de tratamiento incluye quimioterapia, que puede afectar la fertilidad. CMS prevé probar el modelo durante un periodo de rendimiento de 11 años, comenzando el 1de enero de 2025.​​ 

PANORAMA GENERAL: Además de aplicar el Modelo de Acceso a la Terapia Genética Cognitiva (CGT), California fue seleccionada a principios de este año para el Modelo de Transformación de la Salud Materna (TMaH), que tiene como objetivo mejorar los resultados de salud materna y reducir los costos, y está transformando Medi-Cal a través de su exención California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) , que se centra en la atención integral de la persona, la gestión de la atención y el abordaje de los factores sociales que influyen en la salud, fortaleciendo así los esfuerzos para crear un sistema de salud más inclusivo y eficaz.​​ 

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