Protegiendo Medi-Cal
Cómo California protege el dinero de los contribuyentes
DHCS es la agencia de Medicaid más grande de los Estados Unidos, que presta servicios a 14 millones de californianos a través de una red de más de 300.000 proveedores, ofreciendo un promedio de 4,5 millones de servicios cada día. Proteger Medi-Cal del fraude, el despilfarro y el abuso requiere una gran dedicación, inversión y una supervisión constante. Así es como se ve en la práctica.
Un ejército dedicado luchando contra el fraude
La integridad Program es una misión fundamental que cuenta con recursos reales que la respaldan:
- Uno de cada cinco empleados DHCS (más del 20% de todo el departamento) trabaja exclusivamente en la integridad Program .
- La cotización anual de A&I, de casi 100 millones de dólares, financia más de 700 puestos de trabajo en nueve oficinas regionales en todo el estado, donde se llevan a cabo auditorías, investigaciones, supervisión de proveedores, revisiones de cumplimiento y otras actividades para garantizar la integridad Program .
Escala
- 26.000+ auditorías e investigaciones realizadas solo en los últimos cinco años.
- Cada mes llegan 1.700+ consejos y recomendaciones, cada uno evaluado en función de su credibilidad, impacto económico y posibles perjuicios para los miembros.
- Desde 2021, se remitieron a la Unidad de Control de Fraude de Medi-Cal del Departamento de Justicia más de 700 denuncias creíbles de fraude.
- Más de 5.000 proveedores suspendidos por sospecha de fraude durante cinco años.
Miles de millones protegidos
California gestiona la mayor Unidad de Control de Fraude Medicaid del país, tanto en términos de cotización como de personal, lo que refleja la magnitud necesaria para proteger el Program Medicaid más grande de la nación. Las Unidades de Control de Fraude de Medicaid (MFCU, por sus siglas en inglés) son agencias estatales especializadas de aplicación de la ley, certificadas y monitorear por la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, responsables de investigar y enjuiciar el fraude de los proveedores de Medicaid, así como el abuso y la negligencia hacia los pacientes. En California, esta unidad es la División de Fraude de Medi-Cal y Abuso de Ancianos (DMFEA, por sus siglas en inglés), que forma parte del Departamento de Justicia de California. En el año fiscal (AF) 2025, la OIG informó lo siguiente para California.
- La mayor cotización operativa de MFCU de cualquier estado: 74,4 millones de dólares en financiación combinada estatal y federal.
- Mayor plantilla de MFCU de cualquier estado: 290 empleados.
- Una de las mayores cargas de casos investigativas del país: 1.052 investigaciones abiertas a finales del año fiscal 2025, el segundo total más alto entre todas las MFCUs.
- Más de 102 millones de dólares en recuperaciones brutas: la MFCU de California informó de 102,1 millones de dólares en recuperaciones totales en el año fiscal 2025, incluidos 70,9 millones de dólares en recuperaciones penales y 31,2 millones de dólares en recuperaciones civiles. Esto situó a California en el séptimo puesto a nivel nacional en cuanto a recuperaciones totales brutas y en el quinto puesto en cuanto a recuperaciones brutas por delitos entre las 53 Unidades de Cobro Multicrimen (MFCU, por sus siglas en inglés).
- Resultados significativos en la ejecución: 43 condenas (33 por fraude y 10 por abuso o negligencia a pacientes) y 25 acuerdos civiles y sentencias. California ocupó el séptimo lugar a nivel nacional en total de condenas y el sexto en acuerdos y sentencias civiles.
Reportes del DHCS:
- Ahorros totales por la integridad Program durante cinco años: Más de 2.000 millones de dólares, incluyendo sanciones, impacto en las tarifas y ahorro de costos derivado de impedir la inscripción de personas maliciosas.
- Total recaudado en los cinco años: Más de 4.000 millones de dólares.
- Tasa de recuperación por fraude en planes de atención gestionada: 1,22 dólares por miembro al mes, casi 3 veces la media nacional de 0,45 dólares.
Atrapar más, más rápido
Los casos remitidos a las fuerzas del orden para su investigación penal aumentaron sustancialmente, lo que refleja una mayor capacidad de detección y supervisión en todo Medi-Cal. El DHCS emplea análisis de datos para identificar patrones de facturación sospechosos, revisa las denuncias enviadas a través de la línea directa de fraude de Medi-Cal disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y las agencias asociadas, examina a los proveedores antes de que se inscriban en Medi-Cal e investiga las denuncias creíbles de fraude. Cuando las pruebas cumplen con el umbral legal requerido, el DHCS remite el caso al DMFEA para una posible investigación y enjuiciamiento penal.
- Año fiscal 2023-24: 36 acusaciones creíbles de fraude remitidas para investigación penal, nombrando a 87 personas.
- Año fiscal 2024-25: 66 derivaciones, nombrando a 237 personas (un aumento del 172 por ciento).
- Año fiscal 2025-26: 111 derivaciones, con 317 individuos marcados — un aumento adicional del 34 por ciento.
Superando el estándar nacional de precisión
El gobierno federal exige que cada estado se someta a una auditoría independiente de precisión de su Program Medicaid una vez cada tres años, denominada Medición de la Tasa de Error de Pago (PERM, por sus siglas en inglés). Los contralor revisan una muestra de expedientes de casos para comprobar si los miembros fueron correctamente considerados elegibles y si los pagos se procesaron correctamente. Esto puede incluir problemas de papeleo o documentación, como la falta de una firma o un expediente incompleto, así como fraude. La revisión más reciente del programa PERM de California reveló lo siguiente:
- Precisión en la elegibilidad de los miembros: California verificó correctamente la elegibilidad para Medi-Cal el 94,1 por ciento de las veces (una tasa de pago indebido del 5,9 por ciento), superando el promedio nacional del 6,2 por ciento.
- Precisión general en los pagos: Si se consideran todos los pagos de Medi-Cal en conjunto, la tasa de error de California fue del 8,1 por ciento, inferior al promedio nacional del 8,9 por ciento.
Uso de datos para combatir el fraude
DHCS emplea análisis avanzados para detectar y abordar las amenazas a la integridad Program Medi-Cal . Esas herramientas ayudaron a descubrir una red criminal transnacional que empleaba identidades robadas para facturar a Medi-Cal servicios de cuidados paliativos que nunca se prestaron. La investigación resultó en:
- Cargos contra 14 proveedores fraudulentos de cuidados paliativos.
- Identificación de 267 millones de dólares en pagos impropios estatales y federales.
- Suspensiones y destituciones de proveedores.
- Revocación de licencias en colaboración con el Departamento de Salud Pública de California.
- Remisiones penales al Departamento de Justicia de California.
- Nuevas salvaguardas para reforzar la supervisión y prevenir futuros fraudes.
Este ejemplo refleja el compromiso más amplio del DHCS de proteger los recursos públicos y garantizar que sus miembros reciban la atención adecuada. En los últimos dos años, los esfuerzos estatales de aplicación resultaron en más de 280 revocaciones de licencias de hospicio, más de 300 investigaciones activas y más de 100 personas remitidas por cargos penales.
Construyendo un sistema más fuerte
La prevención del fraude no es un esfuerzo puntual. Cada investigación, auditoría y medida coercitiva proporciona al DHCS nueva información sobre cómo operan los delincuentes. El DHCS emplea esas lecciones para fortalecer continuamente Medi-Cal a través de una mejor evaluación, una verificación más rigurosa, análisis más inteligentes, controles de pago más estrictos y una aplicación más rápida de la ley. Las mejoras recientes incluyen:
- Se mejoró el proceso de selección de proveedores y la verificación de la titularidad, lo que incluye una validación más rigurosa de la titularidad, las operaciones comerciales, las credenciales y las relaciones organizacionales antes de que los proveedores puedan participar en Medi-Cal.
- El análisis avanzado de fraude y la monitorización impulsada por IA ayudan a detectar patrones de facturación inusuales, redes sospechosas, esquemas de robo de identidad y riesgos emergentes de fraude antes que los métodos tradicionales de supervisión.
- Mejora de la identidad de los miembros y la verificación de residencia, incluyendo mayores salvaguardas de inscripción y revisiones de residencia mejoradas diseñadas para prevenir inscripciones fraudulentas o de otros estados mediante identidades robadas.
- Nuevos controles de prepago que detienen reclamaciones sospechosas antes de que se liberen los fondos, incluyendo requisitos de verificación y ediciones automáticas de reclamaciones para servicios de alto riesgo.
- Herramientas de verificación digital que emplean validación en tiempo real, envíos electrónicos seguros y una revisión de documentación mejorada para optimizar la supervisión Program .
- Ampliar la gestión de la utilización y los procesos de revisión de necesidades médicas para garantizar que los servicios se mantengan adecuados durante todo el curso de la atención, no solo en la inscripción o autorización.
- Es fundamental una mayor coordinación entre el Departamento de Servicios de Salud y Atención Médica (DHCS), los planes de atención médica gestionada, las fuerzas del orden y los socios estatales y federales para acelerar las investigaciones, compartir información y responder con mayor rapidez cuando se detecte un fraude.
Ya se trate de fraude en hospicios, estafas farmacéuticas, abuso en el transporte, robo de identidad u otras amenazas emergentes, el DHCS continúa fortaleciendo los sistemas que protegen a Medi-Cal. El objetivo es sencillo: detener el fraude antes, proteger los fondos de los contribuyentes y cerciorar que los recursos lleguen a los californianos que dependen de ellos.