Las siguientes preguntas frecuentes brindan orientación y aclaraciones adicionales a los proveedores de Medi-Cal con respecto a los servicios de trabajadores de salud comunitarios.

Facturación 

Resumen de facturación

1. ¿Cómo debe un CHW documentar sus servicios para la facturación?

Los trabajadores de salud comunitarios (CHW, por sus siglas en inglés) están obligados a documentar las fechas y la duración de los servicios prestados a los afiliados a Medi-Cal. La documentación también debe reflejar información sobre la naturaleza del servicio prestado y respaldar la duración del tiempo que el miembro pasó ese día. Por ejemplo, la documentación podría decir: "Se discutieron los desafíos del miembro para acceder a alimentos saludables y las opciones para mejorar la situación durante 15 minutos. Ayudé con la aplicación del SNAP durante 30 minutos. Derivó a un afiliado a Medi-Cal al banco de alimentos XYZ.

Además, para los códigos de Terminología de Procedimientos Actuales (CPT) 98960, 98961 y 98962, los proveedores supervisores deben documentar un código o códigos de diagnóstico de la Clasificación Internacional de Enfermedades, ^10.ª Revisión, Modificación Clínica (CIE-10-CM) clínicamente apropiados en el expediente médico del afiliado a Medi-Cal. De manera similar, para los códigos HCPCS G0019 y G0022, los proveedores supervisores deben enumerar uno de los códigos de diagnóstico ICD-10-CM permitidos, según lo designado por el Department of Health Care Services (DHCS)) y descrito en la sección de Servicios Preventivos del Trabajador de Salud Comunitaria (CHW) del Manual del Proveedor Medi-Cal .

Toda la documentación estará disponible para el proveedor supervisor para respaldar las reclamaciones presentadas para el reembolso.  Toda la documentación deberá estar a disposición del DHCS previa solicitud o en caso de una auditoría estatal o federal.

2. ¿Cuáles son los códigos de facturación para los servicios de CHW?

Facturación individual para afiliadas a Medi-Cal

Los proveedores supervisores pueden emplear los siguientes códigos de Terminología de Procedimientos Actuales (CPT) o del Sistema Común de Codificación de Procedimientos de Atención Médica (HCPCS) al presentar reclamaciones por servicios de trabajadores de salud comunitarios (CHW) cubiertos y proporcionados a un miembro individual de Medi-Cal, de conformidad con todos los siguientes requisitos descritos en la sección de Servicios Preventivos de Trabajadores de Salud Comunitarios (CHW) del Manual del Proveedor de Medi-Cal:

• Código CPT 98960: este código se puede emplear para cualquier servicio de trabajadores de salud comunitarios (CHW) cubierto que se preste directamente a un afiliado a Medi-Cal y también puede incluir a cuidadores/familiares.
• Código HCPCS G0019: este código se puede emplear para cualquier servicio de CHW cubierto luego de una visita inicial con un proveedor con licencia dentro de los seis (6) meses anteriores en los que se identificaron una o más necesidades no satisfechas de Determinantes Sociales de la Salud (SDOH) que impactan o limitan significativamente la capacidad de un proveedor con licencia para diagnosticar y tratar eficazmente al afiliado a Medi-Cal.
• Código HCPCS G0022 – Este código puede emplear junto con el código HCPCS G0019 cuando se necesiten servicios adicionales dentro de un mes natural (incrementos de 30 minutos).

En la sección de Servicios Preventivos para Trabajadores de Salud Comunitaria (CHW, por sus siglas en inglés) del Manual para Proveedores de Medi-Cal, encontrará información adicional sobre los requisitos especiales de facturación y otras limitaciones de la política.

Facturación para afiliadas a Medi-Cal grupal

Los proveedores supervisores pueden emplear los siguientes códigos CPT al presentar reclamaciones por servicios de trabajadores de salud comunitarios (CHW) cubiertos que se presten a dos o más afiliados a Medi-Cal en un entorno grupal, de conformidad con todos los siguientes requisitos descritos en la sección de Servicios preventivos de trabajadores de salud comunitarios (CHW) del Manual del proveedor de Medi-Cal:

• Código CPT 98961: este código se puede emplear para cualquier servicio de CHW cubierto prestado a un grupo de dos (2) a cuatro (4) afiliados a Medi-Cal y también puede incluir cuidadores/familiares.
• Código CPT 98962: este código se puede emplear para cualquier servicio de CHW cubierto prestado directamente a un grupo de cinco (5) a ocho (8) afiliados a Medi-Cal y también puede incluir cuidadores/familiares.

3. ¿Se requieren códigos de diagnóstico ICD-10-CM para facturar los servicios de CHW?

Sí, como se señala en la respuesta al punto #1 anterior, siempre se requiere un código de diagnóstico ICD-10-CM, de la siguiente manera:

• Para los códigos CPT 98960, 98961 y 98962, los proveedores deben incluir un código de diagnóstico ICE-10 clínicamente apropiado en el formulario de reclamación, de acuerdo con su ámbito de práctica.
• Para los códigos HCPCS G0019 y G0022, los proveedores deben incluir uno o más de los códigos de diagnóstico ICD-10-CM permitidos en el formulario de reclamación, tal como se describe en la sección de Servicios preventivos del trabajador de salud comunitario (CHW, por sus siglas en inglés) del Manual del proveedor de Medi-Cal, de acuerdo con su ámbito de práctica. Estos incluyen los códigos de diagnóstico CIE-10-CM Z55-60 y Z62-65.

4. ¿Se requiere un modificador al facturar los servicios de CHW?

Sí, todos los proveedores supervisores deben usar el modificador U2 con códigos CPT y HCPCS para denotar los servicios prestados por los CHWs. El uso adecuado de modificadores permite al DHCS realizar un seguimiento y una monitorización precisos de la utilización de los trabajadores de salud comunitarios. Las reclamaciones presentadas sin el modificador requerido pueden ser denegadas.

Hora, unidades y frecuencia

5. ¿Los códigos CPT basados en tiempo (incrementos de 30 minutos) tienen requisitos especiales y se pueden facturar los servicios prestados con una frecuencia inferior a 30 minutos?

El DHCS sigue la versión más reciente del Manual de Códigos Profesionales CPT de la Asociación Médica Estadounidense, que aplica la regla del "punto medio" más un minuto para los códigos CPT basados en el tiempo (por ejemplo, 30 minutos). Por tanto, los servicios de CHW prestados deben durar al menos 16 minutos (es decir, un "punto medio" de 15 minutos más un minuto) para facturar por una unidad (30 minutos).  

Los proveedores no pueden combinar varios segmentos cortos a lo largo del día (o varios días) para alcanzar este umbral, ya que cada unidad representa una única sesión/visita ininterrumpida. Sin embargo, los técnicos de salud pueden realizar múltiples servicios cubiertos durante una sesión para cumplir con el requisito de 16 minutos.

Para los proveedores que realizan varias sesiones/visitas en un mismo día, cada sesión/visita debe cumplir de forma independiente el umbral mínimo (mayor o igual a 16 minutos) y documentar por separado. Esto también es cierto para cada unidad (incremento de 30 minutos) que se factura.

Ejemplo 1: CHW ayuda al miembro con la navegación de salud. Dedica 12 minutos a ayudar al miembro a completar los formularios y a recopilar las verificaciones necesarias para una nueva determinación de elegibilidad para Medi-Cal. Una vez completado, CHW dedica 8 minutos a ayudar al miembro también a aplicar inicialmente CalFresh. El tiempo total dedicado a una sesión es de 20 minutos, lo que cumple con el requisito de facturar una unidad (30 minutos).

Ejemplo 2: CHW proporciona educación sanitaria y navegación en salud. Dedica 30 minutos a brindar orientación sobre la importancia del ejercicio Regular , así como de una alimentación saludable y el mantenimiento de una dieta equilibrada, incluyendo recomendaciones sobre cómo el miembro puede realizar pequeños ajustes en su dieta para reducir la ingesta de grasas y aumentar la de proteínas. Una vez completado, el trabajador de salud comunitario dedica 17 minutos a ayudar a un afiliado a Medi-Cal a inscribir inicialmente en CalFRESH, lo que incluye realizar una breve búsqueda en Internet sobre los requisitos de elegibilidad y recopilar la documentación necesaria. El tiempo total dedicado es de 47 minutos durante una sesión, lo que satisface el requisito de facturar dos unidades (60 minutos).

6. ¿Los códigos HCPCS basados en tiempo (incrementos de 30 minutos) tienen requisitos especiales y se pueden facturar los servicios prestados con una frecuencia inferior a 30 minutos?

Los servicios de CHW que emplean G0019 y G0022 pueden acumular a lo largo del mes natural.  Para el código HCPCS G0019 (60 minutos por unidad), los proveedores supervisores deben documentar al menos 31 minutos para facturar una unidad; La documentación debe reflejar el tiempo real invertido, incluyendo los horarios de inicio/final o la duración total.  Para el código HCPCS G0022 (30 minutos por unidad), los proveedores deben documentar al menos 16 minutos para facturar una unidad; La documentación debe reflejar el tiempo real invertido, incluyendo los horarios de inicio/final o la duración total. Los proveedores pueden combinar varias sesiones a lo largo de un mes natural.  Cada sesión debe incluir sus propios horarios de inicio y finalización, temas tratados y detalles sobre la participación de los miembros. El código HCPCS G0022 debe facturar junto con el código HCPCS G0019. El código HCPCS G0022 puede apilar (sumar) si el tiempo total de entrega de servicios de CHW supera los 90 minutos en un mes natural.

7. ¿Cuál es la frecuencia/límite máximo que un trabajador de salud comunitario puede facturar por servicios por afiliado a Medi-Cal, por día?

Todos los códigos de facturación de CHW tienen limitaciones de frecuencia y otras políticas, incluyendo:

• Para los códigos CPT 98960, 98961 y 98962, los proveedores supervisores pueden facturar hasta dos horas (cuatro unidades de 30 minutos) diarias por afiliada a Medi-Cal con cualquier trabajador de salud comunitario (CHW).
• Para los códigos HCPCS G0019, los proveedores supervisores pueden facturar hasta 60 minutos (una unidad) diarios por afiliado a Medi-Cal con cualquier trabajador de salud comunitario (CHW). Este código no puede ser facturado en el mismo mes natural que el código CPT 98960 por el mismo proveedor supervisor.
• Para el código HCPCS G0022, los proveedores supervisores pueden facturar hasta dos horas (cuatro unidades de 30 minutos) al mes por cada afiliado a Medi-Cal con cualquier trabajador de salud comunitario (CHW). Este código siempre debe facturar junto con el código HCPCS G0019.

Para cualquier limitación de frecuencia u otra política, se pueden proporcionar servicios adicionales con una solicitud de autorización de tratamiento (TAR) aprobada que establezca la necesidad médica. Se puede presentar un TAR después de que se prestaron los servicios. Tenga en cuenta que el límite máximo diario no se aplica a los servicios prestados en un departamento de urgencias. 

8. ¿Puede un trabajador de salud comunitario (CHW) brindar educación y capacitación grupal a más de ocho afiliados a Medi-Cal a la vez?

Sí, los trabajadores de salud comunitarios pueden prestar servicios cubiertos en un entorno grupal a más de ocho afiliados a Medi-Cal; sin embargo, el número máximo de afiliados a Medi-Cal por los que se pueden facturar los servicios de los trabajadores de salud comunitarios durante una sesión es de ocho. La intención detrás de la política es garantizar que el tamaño de los grupos se mantenga lo suficientemente pequeño para permitir que los CHW presten servicios eficazmente al grupo y que los miembros participen de forma significativa.

Ejemplo: CHW ofrece educación grupal para ocho miembros el martes y una sesión separada de 30 minutos de educación grupal para diez miembros el miércoles. El proveedor supervisor puede facturar usando el código CPT 98962 para ocho miembros el martes y para ocho miembros el miércoles.

Presentación de reclamaciones

9. ¿Los trabajadores de salud y salud (CHW) presentan reclamaciones para facturación?

No. Las reclamaciones por servicios de trabajadores de salud comunitarios (TSC) solo pueden ser presentadas por el proveedor supervisor del TSC, quien debe estar inscrito en Medi-Cal, ya sea al plan de atención gestionada del afiliado a Medi-Cal o directamente al DHCS si el miembro tiene Medi-Cal de pago por servicio.

10. ¿Los trabajadores de salud comunitarios necesitan obtener un Identificador Nacional de Proveedor (NPI, por sus siglas en inglés) para poder prestar servicios a los afiliados a Medi-Cal?

No. Los CHW no necesitan obtener un NPI en este momento. Si esto cambia, el DHCS informará a los proveedores supervisores y a los trabajadores de salud comunitarios antes de implementar este requisito y proporcionará asistencia técnica si fuera necesario.

Requisitos CPT vs HCPCS

11. ¿Cuáles son los requisitos para facturar los servicios de CHW usando los códigos HCPCS G0019 y G0022?

• Un proveedor autorizado debe realizar una visita inicial en los seis meses anteriores.
• El proveedor debe identificar una o más necesidades SDOH no cubiertas que limiten su capacidad para diagnosticar o tratar al miembro.
• Un proveedor autorizado debe elaborar y aprobar un plan de tratamiento que incluya el/los código(s) de diagnóstico ICD-10-CM correspondiente(s), según lo estipulado en la política de Medi-Cal. Debe identificar una o más necesidades SDOH no cubiertas que limitan significativamente la capacidad del proveedor de la visita para diagnosticar o tratar problemas. Debe incluir objetivos generales y pasos para alcanzarlos.
• Los servicios de CHW deben prestar según el plan de tratamiento.

NOTA: Estos requisitos no se aplican a los códigos CPT 98960, 98961 o 98962.

12. ¿Serequiere una visita inicial antes de que se puedan facturar los servicios de CHW?

Para los códigos CPT, no es necesario iniciar la visita al facturar los códigos CPT 98960, 98961 o 98962. Sin embargo, siempre es necesaria una visita inicial antes de que los servicios de CHW puedan ser facturados bajo los códigos HCPCS G0019 y G0022. La visita inicial forma parte de la descripción del código HCPCS y el DHCS no tiene autoridad para modificar los requisitos de los códigos HCPCS para eliminar la visita inicial sin obtener la aprobación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

13. ¿Qué tipo de visitas se considerarían una visita de iniciación?

• La visita que inicia debe facturar con uno de los siguientes códigos CPT (Evaluación y Gestión (E&M)):
  • Servicios de consulta u otros servicios ambulatorios: códigos CPT 99203-99205 y 99213-99215
  • Servicios para el hogar o residencia: códigos CPT 99342, 99344-99345 y 99348-993450
  • Servicios de medicina preventiva: códigos CPT 99381-99387 y 99391-99396
• Ejemplo: Un afiliado a Medi-Cal tiene una consulta médica facturada con el código CPT 99213. Durante la visita, el Primary Care Physician del beneficiario de Medi-Cal identifica dos necesidades no satisfechas relacionadas con los determinantes sociales de la salud, como la inseguridad alimentaria y las barreras de transporte, y recomienda los servicios de los trabajadores de salud comunitarios. Dado que el CPT 99213 es un código CPT (E&M) cualificado, cumple con el requisito de visita inicial para facturar posteriormente los códigos HCPCS G0019 y G0022.

14. ¿Pueden los proveedores que recomiendan los códigos CPT 98960, 98961 y 98962 realizar la visita inicial al facturar los códigos HCPCS?

Si bien el DHCS ofrece flexibilidad en cuanto a los proveedores que pueden recomendar servicios de CHW facturados con los códigos CPT 98960, 98961 y 98962, solo los proveedores que pueden facturar con los códigos CPT (E&M) identificados en la política de Medi-Cal pueden realizar la visita inicial al facturar con códigos HCPCS. La flexibilidad que DHCS permite para el proveedor que realiza la recomendación, incluidos los proveedores fuera de la red para los códigos CPT, no se ajusta al requisito de una visita inicial facturada con el código HCPCS G0019 antes de facturar el código HCPCS G0022. Exigir un código CPT (E&M) para la visita inicial es coherente con las directrices de política de CMS y permite a DHCS confirmar que se produjo una visita inicial antes de que se facturara el código HCPCS G0019 para un afiliado a Medi-Cal.

15. ¿Puede el tiempo que los trabajadores de salud comunitarios (CHW) dedican a realizar actividades razonables y necesarias, como se describe en el Manual del proveedor de Medi-Cal, en nombre de un afiliado a Medi-Cal, contar para el tiempo total facturado del mes bajo los códigos HCPCS G0019 y G0022?

Sí, el DHCS adoptó la misma descripción de código que Medicare, que permite el reembolso de servicios razonables y necesarios.

16. ¿Se puede usar la recomendación permanente para los servicios de CHW para los códigos HCPCS G0019 y G0022?

No, la recomendación permanente no puede emplear para los códigos HCPCS G0019 y G0022 porque se requiere una visita inicial y el desarrollo de un plan de tratamiento antes de facturar los códigos HCPCS G0019 y G0022. La recomendación permanente solo puede emplear al facturar los códigos CPT.

17. ¿Se pueden usar los códigos HCPCS G0019 y G0022 para los Servicios de Justicia Involucrada (JI)?

No. Solo se pueden usar los códigos CPT 98960, 98961 y 98962 para los servicios CHW prestados para los servicios JI.

18. ¿Tiene previsto el DHCS publicar tarifas de reembolso estandarizadas de Medi-Cal para los códigos HCPCS G0019 y G0022?

Actualmente no existe una tarifa de reembolso establecida para el sistema Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) de Medi-Cal (es decir, en la página de tarifas Medi-Cal ). Como resultado, tiene un precio de $0.00 en el sistema de facturación Medi-Cal FFS del DHCSy, por lo tanto, se reembolsa "por reporte". Esto significa que los proveedores que presenten una reclamación de Medi-Cal FFS para los códigos HCPCS G0019 y G0022 también deberán presentar documentación de costos para que el Intermediario Fiscal del DHCS pueda calcular el precio manualmente. Para obtener más información sobre la facturación "por reporte", consulte la sección de Instrucciones especiales de facturación CMS-1500 del Manual del proveedor de Medi-Cal. El DHCS está colaborando activamente con el CMS para obtener la aprobación de las tarifas asociadas con los códigos HCPCS G0019 y G0022. Una vez que CMS otorgue la aprobación, DHCS actualizará la página de tarifas de Medi-Cal .

Telehealth

19. ¿Pueden los servicios de trabajadores de salud comunitarios facturados con los códigos CPT o HCPCS proporcionar mediante modalidades Telehealth ?       

Consulte la sección ModalidadesTelehealth del Manual para proveedores Medi-Cal .

Escenarios especiales de facturación

20. ¿Cómo interactúan los servicios de trabajadores de salud comunitarios con los servicios de gestión de atención mejorada que ofrecen los planes Medi-Cal Managed Care bajo CalAIM?

Por favor, consulte la Pregunta #10 en las Preguntas Frecuentes de la CHW para información general.

21. Si un trabajador de salud comunitario (CHW, por sus siglas en inglés) ayuda a una persona a inscribir en Medi-Cal y a esa persona se le otorga la elegibilidad presunta (PE, por sus siglas en inglés), ¿puede el CHW supervisor facturar por estos servicios?

Durante el periodo de PE, el miembro está inscrito en Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) e independientemente de si un miembro aplicar o se determina que es elegible y se inscribe en Medi-Cal de alcance completo luego del periodo de PE, cualquier servicio elegible de CHW prestado durante el periodo de PE puede ser facturado a Medi-Cal FFS por el proveedor supervisor como se describe en Program de elegibilidad presunta hospitalaria | DHCS. Las fechas de servicio (DOS) deben ser durante el periodo de evaluación de elegibilidad o luego de la inscripción en Medi-Cal de cobertura completa para recibir el reembolso por estos servicios.  Dado que el miembro está inscrito en FFS durante el periodo de evaluación de elegibilidad (PE), el proveedor supervisor no debe facturar a un Plan Medi-Cal Managed Care durante este periodo.

Ejemplo: Una persona inscrita en el programa de Elegibilidad Presuntiva Hospitalaria le pide a un trabajador de salud comunitario que la ayude a aplicar Medi-Cal, y el periodo de Elegibilidad Presuntiva Hospitalaria finaliza el 27/06/2026. El CHW ayuda a la persona a rellenar los formularios, recopilar sus verificaciones y documentación de apoyo el 29/06/2026. La persona presenta la información el 29/06/2026.  Posteriormente, el condado deniega la solicitud de Medi-Cal porque el miembro supera el umbral de ingresos. Los servicios prestados por el trabajador de salud comunitario el 29/06/26 pueden facturar a Medi-Cal ya que la persona tuvo EP durante el tiempo en que se prestaron los servicios.

Recursos

22. ¿A quién puedo contactar si tengo preguntas?

Los proveedores supervisores y los TCS pueden dirigir las preguntas de la siguiente manera:

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.
• Para preguntas sobre la facturación de MCP, contacta directamente con MCP. Para localizar el MCP de un miembro, visite el Medi-Cal Managed Care Health Plan Directorio | DHCS.
• Para preguntas relacionadas con las políticas y los beneficios de Medi-Cal, comunicar con la División de Beneficios del DHCS a través de CHWBenefit@DHCS.CA.GOV.