El​​  siguiente​​  Preguntas frecuentes​​  proporcionar​​  adicional​​  Orientación​​  y​​  clarificación​​  Para​​  Medi-Cal​​  proveedores y miembros con respecto a los servicios de CHW y los Centros de Salud Federalmente Calificados (FQHC), las Clínicas de Salud Rurales (RHC) y las clínicas tribales. Para obtener más información sobre los servicios de CHW,​​  Por favor​​  ver​​  el​​  Preguntas frecuentes de información general sobre los servicios de trabajadores comunitarios de salud de Medi-Cal .​​ 

1. ¿Puede un FQHC o RHC ser un proveedor supervisor bajo la póliza de CHW de Medi-Cal?​​ 

No. De conformidad con el Plan Estatal de Medicaid de California y la política actual de Medi-Cal, un proveedor supervisor solo puede ser un proveedor autorizado; un hospital; una clínica ambulatoria según se define en el Título 42 del Código de Regulaciones Federales (CFR) sección 440.90, que incluye una clínica 638 del Memorándum de Acuerdo (MOA) de los Servicios de Salud Indígena (IHS) y un Centro de Salud Tribal Federalmente Calificado (FQHC); una farmacia; una organización de base comunitaria (CBO); o una jurisdicción sanitaria local (LHJ).​​ 

2. Si los FQHC y los RHC no pueden ser proveedores supervisores, ¿eso significa que no pueden emplear y utilizar los servicios de CHW en sus prácticas?​​ 

La política actual de Medi-Cal no prohíbe que los FQHC y los RHC empleen a CHW y ofrezcan servicios de CHW en sus prácticas. De hecho, muchos FQHC y RHC actualmente emplean y ofrecen servicios de CHW como parte de su espectro completo de servicios de atención primaria.​​ 

Sin embargo, como se señaló en las preguntas #5 y #6 a continuación, estos servicios no son reembolsables.​​ 

3. ¿Cómo funciona la facturación de CHW para los FQHC y RHC que prestan servicios a los miembros de atención administrada de Medi-Cal?​​ 

Los FQHC y RHC que atienden a los miembros de Medi-Cal que están inscritos en atención administrada y reciben servicios de atención médica a través de su Plan de Atención Administrada (MCP) asignado pueden facturar las reuniones de CHW a sus MCP. De conformidad con la Sección 14087.325(d) del Código W&I, Los MCP de Medi-Cal están obligados a reembolsar los FQHC o RHC contratados de una manera que no sea inferior al nivel y monto del pago que el MCP de Medi-Cal haría por el mismo alcance de servicios si los servicios fueran proporcionados por otro tipo de proveedor que no sea un FQHC o RHC. Los FQHC y RHC están obligados a informar todos los pagos de Medi-Cal MCP recibidos por la prestación de servicios de CHW en sus solicitudes anuales de conciliación presentadas ante el DHCS, a menos que dichos pagos sean pagos de incentivos financieros de atención administrada excluidos del proceso de conciliación.​​ 

4. ¿Se informa el pago del MCP al DHCS durante el proceso de conciliación?​​ 

Sí. Los FQHC y RHC están obligados a informar todos los pagos de MCP recibidos por la prestación de servicios de CHW en sus informes anuales de conciliación presentados ante el DHCS, a menos que dichos pagos sean pagos de incentivos financieros de atención administrada excluidos del proceso de conciliación.​​   

5. ¿Pueden los FQHC y RHC recibir el reembolso del Sistema de Pago Prospectivo (PPS, por sus siglas en inglés) por los servicios de CHW del DHCS?​​ 

No. Pursuant to Welfare and Institution Code (WIC) section 14132.10 (g) and Attachment 4.19-B of the California Medicaid State Plan, only visits with specified physicians and other non-physician health professionals are PPS reimbursable visits. The services provided by CHWs are not considered PPS eligible visits; rather, they are categorized as “incident to” physician services and do not qualify for PPS reimbursement. DHCS would also note that the PPS rate is designed to reimburse FQHCs and RHCs for the average projected per-visit cost of all allowable Medi-Cal services, including CHWs, which are already built into their rate and thus would be another reason why FQHCs and RHCs cannot bill separately for CHW services.​​ 

6.   Can FQHCs and RHCs receive the differential “wrap” payment for CHW services from DHCS?​​ 

No. According to WIC section 14132.100(h), DHCS reimburses FQHCs and RHCs for the difference between the payments received from MCPs and the payments that the FQHC or RHC would have received under the PPS for eligible visits. Since CHW services are not PPS eligible visits and are not reimbursed at the PPS rate, as noted in question #5 above, the differential “wrap” payment is not permitted.​​ 

7. ¿Cuál es el proceso si un FQHC o RHC no tiene el costo de los servicios de CHW en su tarifa PPS y elige agregar el servicio?​​ 

En los casos en que un FQHC o RHC no tiene el costo de los servicios de CHW en su tarifa PPS y elige agregar el servicio, pueden ser elegibles para solicitar un Cambio en el Alcance de los Servicios (CSOSR) bajo la sección 14132.100 (e) de WIC si cumplen con los criterios específicos descritos en el estatuto para acomodar los servicios adicionales.​​ 

8. Para los FQHC y RHC que tienen servicios de farmacia excluidos de su tarifa PPS, ¿esto cambia algo en relación con el beneficio de Medi-Cal CHW dada la adición de farmacias como proveedores supervisores a partir del 1de octubre de 2024?​​ 

As of October 1, 2024, Medi-Cal enrolled pharmacy providers are able to supervise CHWs and bill for covered CHW services that support pharmacy services, such as health education, health navigation, screening and assessment, and individual support or advocacy. CHWs are not able to provide any pharmacy-related services that require a professional license. Accordingly, enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs that have pharmacy services carved out of the PPS rate may bill CHW services that support pharmacy services. Enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs may not bill CHW services that do not support pharmacy services or that are otherwise reflected in the FQHC’s/RHC’s scope of services or existing PPS rate.​​ 

Pursuant to subdivision (k) of WIC section 14132.100, FQHCs and RHCs may elect to have pharmacy services carved out of the PPS reimbursement rate and be reimbursed for pharmacy services on a fee-for-service basis. Upon election, costs associated with pharmacy services are adjusted out of the FQHC’s or RHC’s PPS rate. Pharmacies that have been carved out of an FQHC’s/RHC’s scope of services enroll in Medi-Cal as a separate provider with a unique National Provider Identification (NPI) number.​​ 

El DHCS planea publicar más orientación sobre este tema en un futuro boletín de políticas de Medi-Cal.​​ 

9. ¿Pueden las clínicas IHA-MOA y los FQHC tribales recibir reembolsos por los servicios de CHW?​​ 

Sí. DHCS reembolsa a las clínicas IHS-MOA y a Tribal FQHC por los servicios de CHW a la tarifa de reembolso de Medi-Cal FFS. Además, las regulaciones de la clínica con respecto a las cuatro paredes de una clínica Tribal 638 no se aplican a los servicios de CHW que se reembolsan a la tarifa FFS de Medi-Cal, por lo que pueden proporcionarse dentro de la comunidad cuando son supervisados por un IHS-MOA o un FQHC tribal.​​ 

10.  Si un miembro de Medi-Cal está recibiendo servicios de Administración de Atención Mejorada (ECM, por sus siglas en inglés) proporcionados por un plan de atención administrada de Medi-Cal bajo CalAIM, ¿también puede recibir servicios de CHW?​​ 

DHCS recognizes that many ECM providers are starting to provide standalone CHW services. For clarification, providers must not “double bill” both ECM and CHW services for the same Member, during the same time period. The scope of ECM is broad and is inclusive of all the services within the CHW benefit. Thus, billing a standalone CHW service for a Member receiving ECM is duplicative. For Members not yet enrolled in ECM, CHW providers may provide outreach for ECM and bill for this outreach through the standalone CHW benefit if the following conditions are met. First, outreach for ECM enrollment may only be billed under the standalone CHW benefit if the same provider is not receiving payment from an MCP for the same outreach through ECM. Second, all other requirements for the CHW benefit must be met whenever this benefit is used for ECM outreach. Of note, the exclusion for double billing is determined at the member level, not the provider level. In practice, this means that providers cannot submit claims for the CHW billing codes for Medi-Cal members who are actively receiving ECM during a date of service. However, these providers can bill for CHW services for Medi-Cal members prior to ECM enrollment after they graduate or conclude ECM services if a member refuses or is otherwise ineligible for ECM.​​ 

11. ¿A quién puedo contactar si tengo preguntas?​​ 

Los proveedores supervisores y los TCS pueden dirigir las preguntas de la siguiente manera:​​ 

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.​​ 
• Para preguntas relacionadas con políticas y beneficios de Medi-Cal, contacte con la División de Beneficios del DHCS en CHWBenefit@DHCS.CA.GOV.​​