El siguiente Preguntas frecuentes proporcionar adicional Orientación y clarificación Para Medi-Cal proveedores y miembros con respecto a los servicios de CHW y los Centros de Salud Federalmente Calificados (FQHC), las Clínicas de Salud Rurales (RHC) y las clínicas tribales. Para obtener más información sobre los servicios de CHW, Por favor ver el Preguntas frecuentes de información general sobre los servicios de trabajadores comunitarios de salud de Medi-Cal .

Clínicas

1. ¿Puede un centro de salud comunitario calificado federalmente (FQHC) o un centro de salud rural (RHC) ser un proveedor supervisor bajo la política de trabajadores de salud comunitarios (CHW) de Medi-Cal?

No. De conformidad con el Plan Estatal de Medicaid de California y la política actual de Medi-Cal, un proveedor supervisor solo puede ser un proveedor con licencia; un hospital; una clínica ambulatoria según se define en el Título 42 del Código de Regulaciones Federales (CFR), sección 440.90, que incluye una Clínica del Memorándum de Acuerdo (MOA) 638 del Servicio de Salud Indígena (IHS) y un Centro de Salud Calificado Federal Tribal (FQHC); una farmacia; una organización comunitaria (CBO); o una jurisdicción de salud local (LHJ).

2. Si los FQHC y RHC no pueden monitorear a los proveedores, ¿significa eso que no pueden emplear ni emplear los servicios de CHW en sus prácticas?

La política actual de Medi-Cal no prohíbe que los FQHC y los RHC empleen a CHW y ofrezcan servicios de CHW en sus prácticas. De hecho, muchos FQHC y RHC actualmente emplean y ofrecen servicios de CHW como parte de su espectro completo de servicios de atención primaria.

Sin embargo, como se indica en las preguntas #6 y #7 más abajo, estos servicios no son reembolsables.

3. ¿Cómo funciona la facturación de los trabajadores de salud comunitarios (CHW, por sus siglas en inglés) para los centros de salud comunitarios calificados federalmente (FQHC, por sus siglas en inglés) y los centros de salud rurales (RHC, por sus siglas en inglés) que atienden a afiliados a Medi-Cal Managed Care ?

Los centros de salud comunitarios (FQHC) y los centros de salud rurales (RHC) que atienden a afiliadas a Medi-Cal inscritos en la atención gestionada y que reciben servicios de atención médica a través de su Plan de Atención Gestionada (MCP) asignado, pueden facturar las consultas de los trabajadores de salud comunitarios (CHW) a sus MCP. De acuerdo con la Sección 14087.325(d) del Código de Bienestar e Instituciones (WIC), Los proveedores de Medi-Cal MCP están obligados a reembolsar a los centros de salud comunitarios calificados federalmente (FQHC) o a los centros de salud rurales (RHC) contratados de una manera que no sea inferior al nivel y la cantidad de pago que el proveedor de Medi-Cal MCP realizaría por el mismo alcance de servicios si estos fueran proporcionados por otro tipo de proveedor que no sea un FQHC o un RHC. Los centros de salud comunitarios (FQHC) y los centros de salud rurales (RHC) están obligados a informar todos los pagos de Medi-Cal MCP recibidos por la capacidad de servicios de trabajadores de salud comunitarios (CHW) en sus solicitudes de conciliación anuales presentadas ante el DHCS, a menos que dichos pagos sean pagos de incentivos financieros de atención gestionada excluidos del proceso de conciliación.

4. ¿Están obligados los MCP a reembolsar a los FQHC y RHCs por los servicios de CHW?

Sí. Los MCP deben reembolsar a los FHC y RHC no menos que la tarifa del baremo de tarifas de Medi-Cal para los servicios de CHW (ver también la pregunta n.º 3 anterior).  Para los MCP bajo un acuerdo capitado con FQHC y RHCclinics, los servicios de CHW ya están incluidos en el pago por capitación. Los servicios de CHW no se consideran un encuentro facturable PPS ni son elegibles para el pago de tipo diferencial (wrap) MCP. Para conocer los requisitos actuales de facturación, reclamación, pago y acceso del MCP, consulte la Carta de Todo el Plan (APL) 24-006.

5. ¿Se informa a DHCS del pago del MCP durante el proceso de conciliación?

Sí. Los FQHC y RHC están obligados a informar todos los pagos de MCP recibidos por la prestación de servicios de CHW en sus informes anuales de conciliación presentados ante el DHCS, a menos que dichos pagos sean pagos de incentivos financieros de atención administrada excluidos del proceso de conciliación.  

6. ¿Pueden los centros de salud comunitarios (FQHC y RHC) recibir el reembolso del Sistema de Pago Prospectivo (PPS) por los servicios de trabajadores de salud comunitarios (CHW) del DHCS?

No. De conformidad con la sección 14132.10 (g) de WIC y el Anexo 4.19-B del Plan Estatal de Medicaid de California, solo las visitas con médicos específicos y otros profesionales de la salud que no son médicos son visitas reembolsables por el PPS. Los servicios que prestan los CHW no se consideran visitas elegibles para el PPS; más bien, se clasifican como "incidentes a" los servicios médicos y no califican para el reembolso PPS. El DHCS también señala que la tarifa del PPS está diseñada para reembolsar a los FQHC y RHC el costo promedio proyectado por visita de todos los servicios permitidos de Medi-Cal, incluidos los CHW, que ya están incorporados en su tarifa y, por lo tanto, sería otra razón por la que los FQHC y RHC no pueden facturar por separado los servicios de CHW.

7. ¿Pueden los centros de salud comunitarios (FQHC y RHC) recibir el pago diferencial "envoltura" por los servicios de trabajadores de salud comunitarios (CHW) del DHCS?

No. Según la sección 14132.100(h) del WIC, El DHCS reembolsa a los FQHC y RHC la diferencia entre los pagos recibidos de los MCP y los pagos que el FQHC o RHC recibió bajo el PPS por las visitas elegibles. Dado que los servicios de la CHW no son visitas elegibles para la PPS y no se reembolsan a la tarifa de la PPS, como se señala en la pregunta #4 anterior, no se permite el pago diferencial "wrap".

8. ¿Cuál es el proceso si un FQHC o RHC no tiene el costo de los servicios de CHW en su tarifa PPS y decide agregar el servicio?

En los casos en que un FQHC o RHC no tiene el costo de los servicios de CHW en su tarifa PPS y elige agregar el servicio, pueden ser elegibles para solicitar un Cambio en el Alcance de los Servicios (CSOSR) bajo la sección 14132.100 (e) de WIC si cumplen con los criterios específicos descritos en el estatuto para acomodar los servicios adicionales.

9. Para los FQHC y RHC que tienen los servicios de farmacia excluidos de su tarifa PPS, ¿esto cambia algo en relación con el beneficio de Medi-Cal CHW dada la adición de farmacias como proveedores supervisores a partir del 1 de octubre de 2024?

A partir del 1 de octubre de 2024, los proveedores de farmacia inscritos en Medi-Cal pueden monitorear a los trabajadores de salud comunitarios (TSC) y facturar por los servicios cubiertos de los TSC que apoyan los servicios farmacéuticos, como educación para la salud, orientación sanitaria, detección y evaluación, y apoyo o defensa individual. Los CHW no pueden ofrecer servicios relacionados con farmacia que requieran una licencia profesional. En consecuencia, los proveedores de farmacia inscritos asociados a FQHC o RHC que cuenten servicios farmacéuticos descontados de la tarifa PPS pueden facturar a los servicios de CHW que apoyen los servicios farmacéuticos. Los proveedores de farmacia inscritos asociados a FQHC o RHC no pueden facturar a los servicios de CHW que no apoyen servicios farmacéuticos o que estén reflejados en el alcance de servicios de la FQHC o RHC o en la tarifa PPS existente.

De acuerdo con la subdivisión (k) de la sección 14132.100 de la WIC, Los FQHC y RHC pueden optar por que los servicios de farmacia se desprendan de la tasa de reembolso de la PPS y que los servicios de farmacia se les reembolse mediante un pago por servicio. Tras la elección, los costos asociados a los servicios farmacéuticos se ajustan a la tarifa PPS de la FQHC o RHC. Las farmacias que se excluyeron del ámbito de servicios de un FQHC o RHC se inscriben en Medi-Cal como un proveedor independiente con un número de identificación nacional de proveedor (NPI) único.

10. ¿Pueden las clínicas IHA-MOA y los FQHC tribales recibir reembolso por los servicios de CHW?

Sí. DHCS reembolsa a las clínicas IHS-MOA y a Tribal FQHC por los servicios de CHW a la tarifa de reembolso de Medi-Cal FFS. Además, las regulaciones de la clínica con respecto a las cuatro paredes de una clínica Tribal 638 no se aplican a los servicios de CHW que se reembolsan a la tarifa FFS de Medi-Cal, por lo que pueden proporcionarse dentro de la comunidad cuando son supervisados por un IHS-MOA o un FQHC tribal.

11. ¿A quién puedo contactar si tengo dudas?

Los proveedores supervisores y los TCS pueden dirigir las preguntas de la siguiente manera:

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.
• Para preguntas sobre la facturación de MCP, contacta directamente con MCP. Para localizar el plan de salud gestionado (MCP) de un miembro, visite el Directorio Health Plan Medi-Cal Managed Care | DHCS.
• Para preguntas relacionadas con las políticas y los beneficios de Medi-Cal, comunicar con la División de Beneficios del DHCS a través de CHWBenefit@DHCS.CA.GOV.