Preguntas frecuentes sobre prescriptores y proveedores de facturación
Los proveedores que recetan medicamentos, aplicar pruebas o remiten a afiliadas a Medi-Cal a otros servicios deben estar inscritos en Medi-Cal. Si un médico que prescribe medicamentos no está registrado o su información falta o está desactualizada, puede haber un retraso en la recepción de los medicamentos y/o servicios por parte de los afiliados a Medi-Cal. Si los proveedores que aplicar o remiten pacientes no están inscritos o su información está incompleta o desactualizada, puede haber un retraso en la recepción de los servicios por parte de los afiliados a Medi-Cal. Estas preguntas frecuentes proporcionan más información para los prescriptores y proveedores de facturación sobre posibles impactos y medidas que se pueden tomar para abordarlo.
Información general
¿Quiénes son los proveedores de ORP?
ORP providers are licensed clinicians who order, refer, or prescribe services or items for Medi‑Cal members.
- Los proveedores de pedidos ofrecen servicios directos como análisis de laboratorio, DME o atención domiciliaria.
- Los proveedores derivados envían a los miembros a otro clínico para su evaluación o tratamiento que no pueden proporcionar.
- Los proveedores recetadores escriben medicamentos o productos dispensados en farmacias.
Para la salud conductual especializada, muchos Profesionales Licenciados de las Artes Curativas y Profesionales Licenciados de Salud Mental también actúan como proveedores de pedidos y deben inscribir. (Consulta las preguntas frecuentes para la lista completa.)
¿Por qué se retrasó o denegó mi reclamación?
Las reclamaciones pueden retrasar o denegar cuando el proveedor que realiza el pedido, remite o prescribe no está inscrito en Medi-Cal, o cuando el NPI de tipo 1 del proveedor falta, no es válido o no se introduce donde se requiere en la reclamación.
¿Qué debo hacer si un afiliado a Medi-Cal necesita un medicamento con urgencia?
Las farmacias pueden autorizar un surtido de emergencia en el punto de venta. Se permiten surtidos de emergencia para un suministro de 14 días dos veces en un periodo de 30 días. Más información puede encontrar en el manual del proveedor que hace referencia a la 15.7.1 Dispensación de Emergencia de Suministro a 14 días. Puede encontrar más información en el Manual del Proveedor de Medicamentos Recetados de Medi-Cal, Sección 15.7.1 Dispensación de Emergencia de Suministro para 14 Días.
¿Es un requisito nuevo?
Las regulaciones federales exigieron que los proveedores estén correctamente inscritos y claramente identificados en las reclamaciones de Medi-Cal desde 2013, pero la aplicación no siempre fue consistente en los sistemas de farmacia (Medi-Cal Rx), médico (CA-MMIS) y salud conductual (Short Doyle). La armonización de estos requisitos en todos los sistemas fortalece la integridad Program , garantiza la identificación precisa de los prescriptores, reduce los errores de facturación y respalda una atención médica continua y conforme a la normativa para los miembros. Al aplicar estas normas de manera uniforme, el DHCS cumple con los mandatos federales al tiempo que mejora la claridad y la rendición de cuentas para los proveedores y socios.
¿Tienen que hacer algo los proveedores?
Sí. Los proveedores que aplicar, remiten o recetan medicamentos para los afiliados a Medi-Cal deben estar inscritos en Medi-Cal empleando su NPI individual de tipo 1, aplicar a través del portal de inscripción en línea. Por favor, consulte más información sobre el proceso de inscripción. Inscribir lo antes posible ayuda a evitar denegaciones de reclamaciones, problemas de facturación y retrasos en el acceso de los miembros a medicamentos o servicios. Los proveedores de facturación también deben verificar que el proveedor que aplicar/remite/prescribe esté inscrito y que se incluya un NPI Tipo 1 válido en todas las reclamaciones antes de la presentación.
¿Por qué se rechaza mi solicitud si estoy inscrito en Medi-Cal?
Una reclamación puede ser denegada si requiere una orden, una derivación o una receta médica y el proveedor que realiza la orden, la derivación o la prescripción no está inscrito en Medi-Cal o no está correctamente identificado, incluso si el proveedor que factura sí lo está. Para casos de denegación no relacionados con la inscripción en Medi-Cal, consulte el Manual del proveedor de medicamentos recetados de Medi-Cal.
¿Cómo se inscriben los proveedores en Medi-Cal?
Los proveedores deben inscribir en Medi-Cal a través de la solicitud de inscripción en línea del Departamento de Servicios de Salud Pública (DHCS PED) (sistema que emplea su NPI individual de tipo 1).
¿Cuánto tiempo tarda la matrícula?
Las solicitudes de los médicos suelen ser revisadas en un plazo de 90 días, y las de todos los demás tipos de licencia suelen ser revisadas en un plazo de 180 días. Esperar demasiado para inscribir aumenta el riesgo de denegación de reclamaciones una vez que se aplican las modificaciones actualizadas.
¿Cuándo entrará esto en vigor?
Las ediciones de reclamaciones se introducirán en grupos a partir del primer trimestre de 2027 en las áreas de farmacia, medicina y salud mental. Estamos empleando un enfoque plurianual para equilibrar la necesidad de cumplimiento con la necesidad de minimizar las interrupciones para miembros y proveedores. También es un enfoque impulsado por los datos y la comunicación temprana y frecuente con los interesados. Para ver información más detallada sobre el calendario de aplicación, consulte la presentación del Town Hall de septiembre de 2026.
¿Se verán afectadas todas las reclamaciones a la vez?
No. Las ediciones de reclamaciones se implementarán de forma incremental y afectarán a los proveedores en diferentes momentos. Los proveedores deben aplicar la solicitud lo antes posible para cerciorar de que el proceso de inscripción esté completo antes de la fecha de aplicación correspondiente.
¿A quién puedo contactar si necesito ayuda con la inscripción?
Para preguntas relacionadas con la inscripción o Program , comunicar con la División de Inscripción de Proveedores DHCS a través del Formulario de Consulta para Proveedores.
¿Cómo está preparando el DHCS a los proveedores para los próximos cambios en las políticas?
El DHCS se está poniendo en contacto con los proveedores que aún no están inscritos, compartiendo información con los profesionales de la salud materno-infantil y trabajando con las juntas de licencias, los grupos comerciales y las organizaciones de partes interesadas para crear conciencia y ayudar a los proveedores a inscribir. DHCS celebró foros públicos con las partes interesadas en julio de 30, 2026 y septiembre de 24, 2026, así como reuniones más pequeñas con las partes interesadas en agosto para recopilar comentarios, apoyar la planeación de la implementación y comunicar los plazos para la aplicación de la normativa.
¿Cuándo anunciará el DHCS la fecha en que comenzarán las medidas de aplicación de la ley?
DHCS anunció el calendario de aplicación de la ley en una segunda reunión pública el 24 de septiembre de 2026. Esto incluyó el plan de despliegue para la farmacia, la salud conductual y la edición de reclamaciones médicas. Los proveedores no deberían esperar: inscríbete ahora usando tu NPI Tipo 1 para evitar retrasos o denegaciones de reclamaciones cuando comience la aplicación. Los proveedores que no estén inscritos con su NPI de tipo 1 deben enviar su solicitud lo antes posible al Departamento siguiendo las instrucciones que se proporcionan en el sitio web de información de inscripción para pedidos, derivaciones y prescripciones del DHCS.
Entiendo que la no inscripción del proveedor resultará en la denegación de la reclamación una vez que comience la aplicación. ¿Hay otras consecuencias por no inscribir?
Sí. Una vez que comience la aplicación, las solicitudes de autorización previa (PA) para los beneficios farmacéuticos serán denegadas si son presentadas por un prescriptor no inscrito. Algunos proveedores "receptores" pueden comenzar a verificar la inscripción de los proveedores que les remiten pacientes antes de programar citas o prestar servicios a los afiliados a Medi-Cal. Por ejemplo, un especialista puede no aceptar una derivación de un proveedor no inscrito. Del mismo modo, un laboratorio clínico que reciba una orden puede no realizar las pruebas necesarias si son presentadas por un proveedor no inscrito, ya que el NPI de la solicitud no será elegible para su procesamiento.
Requisitos de matrícula
¿Dónde puedo encontrar información sobre la inscripción de proveedores en Medi-Cal?
La División de Inscripción de Proveedores (PED) del DHCS es responsable de la inscripción de los ORP.
Visite las páginas de inscripción para pedidos, derivaciones y prescripciones (ORP) de DHCS y la página de información de la solicitud por tipo de proveedor . Para cualquier consulta, envíe una solicitud a través del Formulario de Consulta del Proveedor.
¿Cómo puedo verificar mi estado de matrícula?
Emplee la lista de proveedores inscritos de Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) (Lista de proveedores dentales FFS de Medi-Cal: conjunto de datos: portal de datos abiertos del Departamento de Salud y Servicios Humanos California para proveedores dentales) para comprobar si actualmente está inscrito como proveedor de Medi-Cal FFS . Una vez en la página, desplazar hacia abajo hasta el campo de búsqueda de la derecha e ingrese su NPI de tipo 1 para verificar el estado de inscripción de su proveedor de Medi-Cal FFS.
Si su NPI de tipo 1 aparece en la lista, entonces se cumplió con el requisito de inscripción en Medi-Cal FFS específico para ordenar, derivar y prescribir, y no se requiere ninguna otra acción. Si su NPI de tipo 1 no aparece en la lista, deberá presentar una solicitud de inscripción como proveedor de Medi-Cal FFS ante el DHCS PED lo antes posible para que haya tiempo suficiente para su procesamiento.
¿Dónde puedo encontrar mi tipo de Identificador Nacional de Proveedor (NPI)?
Emplea el Registro NPI del Sistema Nacional de Planeación y Enumeración de Proveedores (NPPES) para verificar tu NPI.
¿El hecho de tener un contrato con un proveedor de Medi-Cal o estar inscrito en el Program federal Medicare cumple con los requisitos de inscripción de proveedores de Medi-Cal para ordenar, derivar y recetar medicamentos?
No. Estar contratado con un MCP Medi-Cal y/o inscrito como proveedor en el Program federal Medicare no cumple con los requisitos para la inscripción como proveedor de Medi-Cal FFS Californiapara ordenar, derivar o prescribir. Debe aplicar por separado y obtener la aprobación del DHCS PED con su NPI de tipo 1.
¿Los proveedores de otros estados que atienden a afiliados a Medi-Cal están obligados a inscribir?
Los proveedores que atienden a los afiliados a Medi-Cal de forma rutinaria (no solo en casos de emergencia) están obligados a inscribir en Medi-Cal. El PED puede inscribir a proveedores en comunidades fronterizas fuera de California.
¿Se aplica este requisito a los farmacéuticos?
Sí, los farmacéuticos que prescriben dentro de su ámbito de competencia deben estar inscritos como proveedores de Medi-Cal con su NPI de tipo 1.
¿Los internos y residentes en Program de formación están obligados a inscribir en Medi-Cal?
Sí, una vez que tengan una licencia de formación de posgrado (PTL) o licencia completa. Los residentes sin licencia deben emplear el NPI de un proveedor registrado supervisor.
¿Están obligados los Trabajadores Comunitarios de Salud (CHW) y los Trabajadores Comunitarios de Salud Perinatal (CPHW) a inscribir como proveedores de ORP? No vemos que estos tipos de proveedores estén disponibles como opciones de inscripción.
No. La inscripción en ORP es individual y no está vinculada a ningún empleador.
Tenemos una Red de Salud Conductual del Condado que está dividida en Salud Mental y Sistema de Capacidad Organizada de Medi-Cal para Drogas (DMC-ODS). ¿Están obligados los proveedores DMC-ODS a inscribir como proveedores ORP o basta con la afiliación a través de su centro?
Todos los proveedores que redacten órdenes, derivaciones o recetas deben estar inscritos bajo su NPI Tipo 1. Si ya están inscritos con su NPI Tipo 1 a través de su afiliación con el centro, no necesitan completar una inscripción ORP separada.
¿Los consejeros de alcohol y otras drogas certificados en California necesitan inscribir como proveedores del programa ORP?
No. El NPI del profesional autorizado inscrito que redacte la orden, la derivación o la receta se empleará en la reclamación.
¿Necesitan las enfermeras escolares o los psicólogos educativos titulados inscribir como ORPs si son empleados por la Agencia Local de Educación (LEA)?
No, las enfermeras escolares ni los psicólogos educativos titulados no son elegibles para inscribir.
¿Pueden los enfermeros titulados inscribir como proveedores de ORP?
Las enfermeras tituladas no son elegibles para inscribir.
Mi hospital me pidió que me inscribiera como proveedor de ORP, pero la solicitud no pedía mi afiliación hospitalaria, solo mi clínica ambulatoria. ¿Esto se vinculará al hospital a través de mi NPI para su reembolso?
Este tipo de inscripción no está convertida en miembro a ninguna otra organización, incluidos hospitales, y no existe ningún proceso para vincular tu inscripción a un NPI hospitalario.
Si estoy inscrito como proveedor de renderización, ¿necesito inscribirme también como proveedor de ORP?
No. Si actualmente estás inscrito con tu NPI Tipo 1, incluyendo la inscripción como proveedor de capacidad, no necesitas inscribirte usando el tipo de inscripción ORP.
¿Necesito registrarme como proveedor ORP y como proveedor FFS?
Si está inscrito en Medi-Cal como proveedor ORP con su NPI de tipo 1, se le reconoce como un proveedor individual inscrito en Medi-Cal de FFS. La inscripción de proveedor ORP es un tipo de inscripción FFS.
¿Todos los proveedores que prescriben se inscriben como proveedores ORP o existen clasificaciones o categorías alternativas bajo las que pueden inscribir?
Todos los proveedores que prescriben deben completar una inscripción empleando su NPI Tipo 1. Los prescriptores pueden estar inscritos como proveedores de capacidad, proveedores de médicos no médicos (NMP), proveedores de facturación como propietarios individuales o proveedores exclusivos de ORP.
Si me inscribo en Medi-Cal, ¿estoy obligado a brindar atención médica a los afiliados a Medi-Cal? ¿Este requisito conlleva responsabilidades adicionales, como atender a un número mínimo de afiliados a Medi-Cal?
No. Inscribir en Medi-Cal únicamente para ordenar, derivar o recetar, no le obliga a ninguna responsabilidad adicional con respecto al cuidado de uno o más afiliados a Medi-Cal.
Ya me inscribí en Medi-Cal Rx y no tengo ningún problema para conseguir medicamentos para mis pacientes de Medi-Cal. ¿Eso es suficiente?
La inscripción en Medi-Cal Rx proporciona acceso al portal para proveedores de Medi-Cal Rx, pero no es suficiente para cumplir con los requisitos de inscripción de proveedores de Medi-Cal. Con la entrada en vigor de la normativa federal, los afiliados a Medi-Cal ya no podrán obtener recetas médicas emitidas por proveedores no inscritos en el programa.
Ejerzo en varios condados. ¿Estoy obligado a completar una solicitud para cada condado?
Si presentas una solicitud de inscripción en ORP, solo presentas una solicitud.
Si un proveedor recién contratado ya se inscribió con su empleador anterior, ¿tiene que volver a inscribir?
Si te inscribiste como proveedor de ORP, actualmente no estás obligado a informar cuando cambias de empleador. La inscripción de un proveedor ORP es una inscripción individual que no está vinculada ni convertida en miembro a un empleador o dirección específica.
¿Es necesario que los proveedores inscritos revaliden y, de ser así, con qué frecuencia?
Sí. Las normas federales exigen revalidaciones al menos cada cinco años. Los proveedores serán notificados cuando tengan que revalidar.
Proceso de inscripción
¿Cuál es el tiempo de procesamiento típico para las solicitudes de inscripción de proveedores de Medi-Cal FFS presentadas al PED de DHCS?
Las solicitudes de médicos suelen recibir una respuesta en un plazo de 90 días. Todos los demás tipos de licencia (como enfermero practicante o asistente médico) recibirán una respuesta normalmente en un plazo de 180 días. Las solicitudes se tramitan lo más rápido posible en el orden en que se reciben. Ten en cuenta que algunas solicitudes pueden requerir información adicional para ser procesadas, lo que puede provocar retrasos en el procesamiento.
¿DHCS retrocederá la fecha de entrada en vigor a la fecha en que se presentó la solicitud?
En la mayoría de los casos, la fecha de entrada en vigor de inscripción es la fecha en que se recibe la solicitud completa, salvo que se especifique lo contrario en la normativa. Para el tipo de inscripción de proveedor ORP, la fecha de entrada en vigor es un año antes de la fecha en que se recibe la solicitud. Sin embargo, si el proveedor no poseía una licencia profesional válida en ese momento, la fecha de entrada en vigor será la fecha en que se emitió la licencia.
¿Puede el personal administrativo (como un gerente de oficina) presentar solicitudes de inscripción de proveedores de Medi-Cal FFS para uno o más proveedores, o cada proveedor individual necesita presentar su propia solicitud de inscripción de proveedor de Medi-Cal FFS?
El personal administrativo, como un gerente de oficina, puede preparar una solicitud en nombre del proveedor, pero el proveedor debe crear su propio nombre de usuario y contraseña únicos para acceder a la solicitud de inscripción de proveedores de Medi-Cal FFS para revisar la información y completar el acuerdo y la firma del proveedor. Las firmas no pueden ser delegadas a otra persona.
¿Están todos los proveedores sujetos a la tarifa de solicitud de $750.00 para inscribir en Medi-Cal?
No hay ninguna comisión asociada a una solicitud de proveedor ORP. Las personas no están sujetas a la tasa de solicitud.
Facturación de medicamentos recetados de farmacia/Medi-Cal
¿Cómo deberían preparar las farmacias para la aplicación de la ley?
Las farmacias ya reciben mensajes de advertencia cuando un prescriptor no está inscrito. Deben notificar a los prescriptores y animarles a inscribir antes de que comience la aplicación en 2027.
En una situación de emergencia, ¿se puede reembolsar una reclamación de farmacia de emergencia si el prescriptor no está inscrito?
Sí, hasta un suministro de 14 días, dos veces en 30 días, usando el nivel de servicio "Emergencia" en el punto de venta.
¿Puede un afiliado a Medi-Cal pagar de su bolsillo una receta que se retrasó o se le denegó debido a que el médico que la prescribió no está inscrito? Si es así, ¿se puede reembolsar el gasto con una reclamación Conlan?
No. Las reclamaciones denegadas por no inscribir por el prescriptor no son elegibles para el reembolso.
Si la solicitud de inscripción en Medi-Cal de un proveedor de Pedidos/Derivaciones/Prescripciones (ORP) es aprobada con una fecha de vigencia retroactiva, ¿se consideran válidas las reclamaciones de receta cuando se pagaron antes de que el proveedor presentara la solicitud ORP pero luego de la fecha de entrada en vigor retroactiva?
Sí, si la fecha de notificación es en o luego de la fecha de vigencia retroactiva. Las reclamaciones pueden ser revisadas para otros requisitos.
Medical/CA-MMIS Billing
Which NPIs must be included on Medi-Cal claims for Medi-Cal covered goods and/or services ordered and/or referred by another provider?
- Los proveedores que facturan servicios cubiertos por Medi-Cal a través de la aplicación de Envío de Reclamaciones Profesionales por Internet (IPCS, por sus siglas en inglés) deben consultar el Manual del Usuario de IPCS. Guía de usuario para la presentación de reclamaciones profesionales Guide_Internet (IPCS) (ipcs_ipc00)
- Los proveedores que facturan servicios cubiertos por Medi-Cal a través de las transacciones 837, consulten la guía complementaria 837 correspondiente. Resumen de reclamaciones de Electronic Data Interchange (EDI) 837 (edi 837 claims)
- Los proveedores que facturen servicios cubiertos por Medi-Cal en un formulario de reclamación CMS 1500 en papel, consulten la sección CMS1500 comp en el manual para proveedores de Medi-Cal. Finalización CMS-1500 (composición cms)
- Los proveedores que facturen servicios cubiertos por Medi-Cal en un formulario de reclamación UB04 en papel para servicios ambulatorios, consulten las secciones UB04op comp en el manual del proveedor de Medi-Cal. Finalización de UB-04: Servicios ambulatorios (unidad de compensación ub)
- Los proveedores que facturen servicios cubiertos por Medi-Cal en un formulario de reclamación UB04 en papel para servicios de hospitalización, consulten las secciones UB04ip comp en el manual del proveedor de Medi-Cal. Finalización de UB-04: Servicios de Hospitalización (UB comp ip)
Los proveedores de facturación deben incluir un NPI 1 de Tipo de Pedido y/o Derivación 1, dependiendo del tipo de proveedor y del requisito de la póliza, al completar los formularios de reclamación.
Si formo parte de una organización más grande, ¿necesito presentar un NPI de Pedido y/o Referencia sobre la reclamación?
Si la organización es la facturadora, debe haber un NPI Tipo 1 (individual) de Orden y/o Referencia en la reclamación.
¿Cómo se aplica el requisito de inscripción en el ORP cuando varios proveedores están involucrados en una derivación de DME?
Sí, cada proveedor que realice una función de pedido, derivación o prescripción debe mantener una inscripción activa en Medi-Cal con su NPI de tipo 1 para evitar la denegación de reclamaciones.
¿Es aceptable un número de licencia o EITN en la reclamación de Medi-Cal como alternativa al NPI del solicitante y/o remitente?
No, en la reclamación debe figurar un NPI de 10 dígitos válido y activo para la fecha del servicio facturado, correspondiente a la inscripción en Medi-Cal.