Modelo de Acceso a la Terapia Celular y Génica (CGT)
Preguntas frecuentes para proveedores
Actualizado el 1de agosto de 2025
Las siguientes preguntas frecuentes proporcionan orientación y aclaraciones adicionales para los proveedores de Medi-Cal con respecto al modelo de acceso de CGT. A medida que el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) reciba preguntas adicionales, se actualizarán estas preguntas frecuentes. Para obtener información general sobre el modelo de acceso CGT, consulte las preguntas frecuentes generales.
General
¿Qué medicamentos estarán cubiertos por el Modelo de Acceso a CGT de Medi-Cal?
Medi-Cal’s CGT Access Model will cover the two federal Food and Drug Administration (FDA)-approved CGT medications identified by CMS for treatment of SCD. This includes, CASGEVY™, which is made by Vertex Pharmaceuticals, Inc., and LYFGENIA™, which is made by bluebird bio, Inc.
When can I start billing for CGT SCD medications under Medi-Cal’s CGT Access Model?
Enrolled providers may begin providing LYFGENIA to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after July 1, 2025.
Enrolled providers may begin providing CASGEVY to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after October 1, 2025.
Elegibilidad
¿Quién es elegible para participar en el Modelo de Acceso a CGT de Medi-Cal?
To be eligible for Medi-Cal’s CGT Access Model, Medi-Cal members must meet all of the following criteria:
Tener un diagnóstico médico documentado de anemia de células falciformes;
Estar inscrito activamente en Medi-Cal de alcance completo en el momento en que se recibe el medicamento CGT (nota: tanto los miembros de la atención administrada de Medi-Cal como los de pago por servicio (FFS) pueden ser elegibles para las terapias CGT);
Tener a Medi-Cal como su pagador principal;
Recibir uno de los dos medicamentos CGT de un proveedor participante; y
Cumplir con todos los requisitos publicados de la póliza de Medi-Cal y del modelo de acceso de CGT.
Para obtener más información, consulte los criterios de cobertura, incluidos los requisitos de autorización previa, que están disponibles en línea en este sitio web.
Beneficios
¿Qué beneficios debo aportar bajo el Modelo de Acceso CGT de Medi-Cal?
Bajo el Modelo de Acceso CGT, los proveedores son responsables de proporcionar lo siguiente:
Uno de los dos medicamentos CGT para la anemia de células falciformes
CASGEVY por Vertex Pharmaceuticals, Inc.
LYFGENIA por bluebird bio, Inc.
Servicios de Preservación de la Fertilidad
Como parte del reembolso de los medicamentos CGT SCD, los proveedores deben cubrir:
Hasta tres rondas de recolección y conservación de material reproductivo, hasta quince años de almacenamiento para los miembros elegibles.
Los gastos de alojamiento, comidas y viajes que califiquen también pueden estar cubiertos, si es necesario para recibir servicios de preservación de la fertilidad.
¿Qué beneficios no estoy obligado a aportar bajo el Modelo de Acceso CGT de Medi-Cal?
Providers are only required to provide one of the two CGT SCD medications and, if needed, fertility preservation services (as noted above). Aside from this, all other medical and non-medical services are not covered under the CGT Access Model and will be provided and covered depending on the Medi-Cal member’s eligibility, as follows:
Medi-Cal FFS: Los proveedores de FFS deben entregar y facturar directamente a DHCS por todos los demás servicios médicos y no médicos relacionados con CGT, incluido el transporte (fuera del costo del medicamento, la preservación de la fertilidad y los gastos de alojamiento, comidas y viajes elegibles necesarios para recibir los servicios de preservación de la fertilidad como se indicó anteriormente).
Medi-Cal Managed Care: The member’s Medi-Cal managed care plan (MCP)is responsible for care coordination and assisting with accessing one of the two CGT sickle cell disease medications. For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website. In addition, Medi-Cal MCPs must cover all other medical and non-medical CGT-related services, including transportation (outside of the cost of the drug, fertility preservation, and qualifying lodging, meals, and travel expenses necessary to receive fertility preservation services, as noted above).
¿Cómo puedo conectar a mi paciente con los servicios?
Si tu paciente está interesado en recibir LYFGENIA, mi apoyo bluebird ofrece Patient Navigators que pueden ayudarte a ti y a tu paciente a explorar si la terapia génica es una opción, guiar a tu paciente en los pasos del tratamiento y conectarlo con personas y recursos útiles durante el proceso. Tu paciente puede rellenar el Formulario de Inscripción deProgram directamente por su cuenta. Alternativamente, puedes rellenar el Formulario de InscripciónProgram en nombre de un paciente y mi soporte bluebird se pondrá en contacto con tu paciente para explicarle el Program y confirmar su interés en la inscripción. DHCS señala que mi apoyo para el bluebird está disponible sin costo alguno y no hay obligación de continuar con el tratamiento de la ECG con CGT.
Si recetó CASGEVY a su paciente, este puede inscribir en Vertex Connects Patient Support, a través del cual se le asignará un gestor de casos que le servirá como recurso durante todo su proceso de CGT. Los gestores de casos también ayudan a coordinar la colocación de pedidos de CASGEVY, la programación de la aféresis, el envío y la logística, proporcionan actualizaciones sobre el estado de la terapia génica del paciente durante el proceso de fabricación y resuelven problemas. El DHCS señala que no es necesario inscribir en Vertex Connects Patient Support para recibir CASGEVY. Sin embargo, se necesita un formulario de inscripción completado de Vertex Connects para recibir servicios de gestión de casos y determinar la elegibilidad para ciertas ofertas de Program . Los miembros recibirán un formulario de inscripción de Vertex Connects una vez que su equipo sanitario les recete el tratamiento CASGEVY.
Facturación
¿Cómo se facturan los medicamentos CGT SCD?
Todas las reclamaciones de medicamentos CGT deben facturarse directamente al DHCS utilizando el código de facturación apropiado (ya sea J3392 o J3394) y presentarse en las reclamaciones médicas utilizando el CMS-1500 (o formularios electrónicos equivalentes 837P/I).
Para obtener más información sobre cómo completar el formulario CMS-1500 (o los formularios electrónicos equivalentes 837P/I), consulte las secciones CMS-1500 Finalización (cms comp), CMS-1500 Consejos para la facturación (cms tips), CMS-1500 Instrucciones de envío y puntualidad (cms sub) y CMS-1500 Instrucciones especiales de facturación (cms spec) del Manual del proveedor.
¿Los medicamentos CGT para la anemia de células falciformes se excluyen del sistema de prestación de atención administrada?
Sí, los medicamentos CGT solo para la indicación de SCD se eliminan del sistema de prestación de atención administrada, lo que significa que los MCP de Medi-Cal no son responsables de los medicamentos CGT SCD (o los costos de preservación de la fertilidad). Esto significa que los proveedores no deben presentar reclamos de reembolso de medicamentos CGT a los MCP de Medi-Cal. Todas las reclamaciones de medicamentos CGT SCD deben enviarse directamente al DHCS, que separa los costos de los medicamentos CGT SCD de los costos de hospitalización para pacientes hospitalizados no médicos o médicos. Luego, los proveedores presentarían un reclamo para el reembolso de medicamentos CGT SCD directamente al DHCS y otro reclamo separado al MCP de Medi-Cal correspondiente para cualquier costo de estadía hospitalaria relacionada, no médica o médica. Sin embargo, tenga en cuenta que los MCP de Medi-Cal siguen siendo contractual y financieramente responsables de los medicamentos CGT para otras indicaciones no SCD aprobadas por la FDA, así como de cualquier costo relacionado, no médico o médico asociado con los medicamentos CGT.
¿Los medicamentos CGT SCD están excluidos de la metodología de reembolso del Grupo Relacionado con el Diagnóstico (DRG) para las hospitalizaciones?
Sí, los medicamentos para la anemia de células falciformes se extraen de la metodología de reembolso de DRG para hospitalizaciones. Esto significa que los proveedores que presentan reclamos por medicamentos CGT SCD deben separar los costos de los medicamentos CGT SCD de cualquier costo relacionado, no médico o médico de hospitalización. Luego, los proveedores presentarían un reclamo para el reembolso de medicamentos CGT SCD directamente al DHCS y otro reclamo separado al MCP de Medi-Cal correspondiente para cualquier costo de estadía hospitalaria relacionada, no médica o médica. DHCS publicó recientemente un aviso público para la Enmienda del Plan Estatal (SPA) 25-0022.
How are CGT SCD medications reimbursed?’
HCPCS codes J3392 and J3394 do not have established Medi-Cal FFS rates on file. As a result, these codes are paid “by report”, which means that providers must submit an invoice along with their claim for reimbursement. For more information on “by report” billing, refer to the CMS-1500 Special Billing Instructions (cms spec) section of the Medi-Cal Provider Manual.
Requisitos de investigación del Centro Internacional de Trasplante de Sangre y Médula Ósea (CIBMTR)
¿De qué son responsables los centros de tratamiento con respecto al Estudio del Modelo de Acceso de CGT?
Los centros de tratamiento serán responsables de acercarse a los pacientes para solicitar su consentimiento para participar en el Protocolo de la Base de Datos de Investigación del CIBMTR bajo el cual se regirá este estudio y enviar los datos al CIBMTR, según los requisitos del estudio del Modelo de Acceso de CGT.
¿Dónde pueden los centros de tratamiento encontrar información sobre el estudio del Modelo de Acceso CGT?
Los centros miembros de CIBMTR recibirán información sobre el estudio del Modelo de Acceso de la CGT directamente del CIBMTR.
Retroalimentación
Where can providers learn more about Medi-Cal’s CGT Access Model and/or offer feedback?
Information about Medi-Cal’s CGT Access Model is available on DHCS’ website, which is available at the following link: Feedback, questions, and comments may also be submitted to DHCS via email at dhcscgt@dhcs.ca.gov.