Modelo de Acceso a la Terapia Celular y Génica (CGT)
Preguntas frecuentes para proveedores
Actualizado el 1de agosto de 2025
Las siguientes preguntas frecuentes brindan orientación y aclaraciones adicionales para los proveedores de Medi-Cal con respecto al Modelo de Acceso a la Terapia Gráfica Clínica (TGC). A medida que el Department of Health Care Services (DHCS)) reciba preguntas adicionales, esta sección de preguntas frecuentes se actualizará. Para información general sobre el Modelo de Acceso CGT, consulte las preguntas frecuentes generales.
General
¿Qué medicamentos estarán cubiertos por el Modelo de Acceso a CGT de Medi-Cal?
El modelo de acceso a la terapia génica y celular de Medi-Cal cubrirá los dos medicamentos de terapia génica y celular aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) federal, identificados por CMS para el tratamiento de la enfermedad de células falciformes. Esto incluye CASGEVY™, fabricado por Vertex Pharmaceuticals, Inc., y LYFGENIA™, fabricado por bluebird bio, Inc.
¿Cuándo puedo empezar a facturar medicamentos CGT SCD bajo el Modelo de Acceso CGT de Medi-Cal?
Los proveedores inscritos pueden comenzar a proporcionar LYFGENIA a los miembros elegibles de Medi-Cal para fechas de servicio a partir 1 de julio de 2025
Los proveedores inscritos pueden comenzar a proporcionar CASGEVY a los miembros elegibles de Medi-Cal para las fechas de servicio a partir del 1 de octubre de 2025.
Elegibilidad
¿Quién es elegible para participar en el Modelo de Acceso a CGT de Medi-Cal?
Para poder optar al Modelo de Acceso a la Terapia Genética Cognitiva (TGC) de Medi-Cal, los afiliados a Medi-Cal deben cumplir todos los siguientes criterios:
Tener un diagnóstico médico documentado de anemia de células falciformes;
Estar inscrito activamente en Medi-Cal de alcance completo en el momento en que se recibe el medicamento CGT (nota: tanto los miembros de la atención administrada de Medi-Cal como los de pago por servicio (FFS) pueden ser elegibles para las terapias CGT);
Tener a Medi-Cal como su pagador principal;
Recibir uno de los dos medicamentos CGT de un proveedor participante; y
Cumplir con todos los requisitos publicados de la póliza de Medi-Cal y del modelo de acceso de CGT.
Para más información, consulte los criterios de cobertura, incluidos los requisitos de autorización previa, que están disponibles en línea en este sitio web.
Beneficios
¿Qué beneficios debo aportar bajo el Modelo de Acceso CGT de Medi-Cal?
Bajo el Modelo de Acceso CGT, los proveedores son responsables de proporcionar lo siguiente:
Uno de los dos medicamentos CGT para la anemia de células falciformes
CASGEVY por Vertex Pharmaceuticals, Inc.
LYFGENIA por bluebird bio, Inc.
Servicios de Preservación de la Fertilidad
Como parte del reembolso de los medicamentos CGT SCD, los proveedores deben cubrir:
Hasta tres rondas de recolección y conservación de material reproductivo, hasta quince años de almacenamiento para los miembros elegibles.
Los gastos de alojamiento, comidas y viajes que califiquen también pueden estar cubiertos, si es necesario para recibir servicios de preservación de la fertilidad.
¿Qué beneficios no estoy obligado a aportar bajo el Modelo de Acceso CGT de Medi-Cal?
Los proveedores solo están obligados a proporcionar uno de los dos medicamentos CGT para la ECT y, si es necesario, servicios de preservación de la fertilidad (como se señaló anteriormente). Aparte de esto, todos los demás servicios médicos y no médicos no están cubiertos por el Modelo de Acceso CGT y se proporcionarán y cubrirán según la elegibilidad del afiliado a Medi-Cal, de la siguiente manera:
Medi-Cal FFS: Los proveedores de FFS deben prestar y facturar directamente a DHCS todos los demás servicios médicos y no médicos relacionados con CGT, incluido el transporte (aparte del costo del medicamento, la preservación de la fertilidad y los gastos de alojamiento, comidas y viaje que califiquen y que sean necesarios para recibir los servicios de preservación de la fertilidad como se indicó anteriormente).
Medi-Cal Managed Care: El plan Medi-Cal Managed Care (MCP) del miembro es responsable de la coordinación de la atención y de ayudar a acceder a uno de los dos medicamentos CGT para la enfermedad de células falciformes. Para obtener más información sobre la coordinación de la atención de Medi-Cal MCP y otros requisitos, consulte la Carta para todos los planes correspondiente en el sitio web de DHCS. Además, los planes de atención médica de Medi-Cal deben cubrir todos los demás servicios médicos y no médicos relacionados con la terapia génica y celular, incluido el transporte (aparte del costo del medicamento, la preservación de la fertilidad y los gastos de alojamiento, comidas y viaje necesarios para recibir los servicios de preservación de la fertilidad, como se indicó anteriormente).
¿Cómo puedo conectar a mi paciente con los servicios?
Si tu paciente está interesado en recibir LYFGENIA, mi apoyo bluebird ofrece Patient Navigators que pueden ayudarte a ti y a tu paciente a explorar si la terapia génica es una opción, guiar a tu paciente en los pasos del tratamiento y conectarlo con personas y recursos útiles durante el proceso. Su paciente puede completar el formulario de inscripciónProgram directamente por sí mismo. Como alternativa, puede completar el formulario de inscripciónProgram en nombre del paciente y mi equipo de soporte de Bluebird se pondrá en contacto con él para explicarle el Program y confirmar su interés en inscribir. DHCS señala que mi apoyo Bluebird está disponible sin costo alguno y no existe obligación de continuar con el tratamiento CGT SCD.
Si recetó CASGEVY a su paciente, este puede inscribir en Vertex Connects Patient Support, a través del cual se le asignará un gestor de casos que le servirá como recurso durante todo su proceso de CGT. Los gestores de casos también ayudan a coordinar la colocación de pedidos de CASGEVY, la programación de la aféresis, el envío y la logística, proporcionan actualizaciones sobre el estado de la terapia génica del paciente durante el proceso de fabricación y resuelven problemas. El DHCS señala que la inscripción en el programa de apoyo al paciente Vertex Connects no es un requisito para recibir CASGEVY. Sin embargo, es necesario completar el formulario de inscripción de Vertex Connects para recibir servicios de gestión de casos y determinar la elegibilidad para ciertas ofertas Program . Los miembros recibirán un formulario de inscripción de Vertex Connects una vez que su equipo sanitario les recete el tratamiento CASGEVY.
Facturación
¿Cómo se facturan los medicamentos CGT SCD?
Todas las reclamaciones de medicamentos CGT deben facturar directamente a DHCS empleando el código de facturación apropiado (J3392 o J3394) y presentar en las reclamaciones médicas empleando el formulario CMS-1500 (o los formularios electrónicos equivalentes 837P/I).
Para más información sobre cómo completar el formulario CMS-1500 (o los formularios electrónicos equivalentes 837P/I), consulte las secciones de Finalización CMS-1500 (cms comp), CMS-1500 Consejos para Facturación (cms tips), CMS-1500 Instrucciones de Envío y Puntualidad (cms sub) y CMS-1500 Instrucciones Especiales de Facturación (especificación cms) del Manual del Proveedor.
¿Los medicamentos CGT para la anemia de células falciformes se excluyen del sistema de prestación de atención administrada?
Sí, los medicamentos CGT para la indicación de SCD están excluidos del sistema de atención médica gestionada, lo que significa que los MCP de Medi-Cal no son responsables de los medicamentos CGT para SCD (ni de los costos de preservación de la fertilidad). Esto significa que los proveedores no deben presentar solicitudes de reembolso de medicamentos de terapia génica y celular a los planes de salud de Medi-Cal. Todas las solicitudes de reembolso de medicamentos para la enfermedad de células falciformes (ECF) deben presentar directamente al DHCS, separando los costos de los medicamentos para la ECF de cualquier otro costo relacionado, ya sea médico o no médico, de hospitalización. Los proveedores presentarían entonces una solicitud de reembolso de medicamentos para la enfermedad de células falciformes (ECF) mediante terapia génica y celular directamente al DHCS y otra solicitud separada al MCP de Medi-Cal correspondiente para cualquier costo relacionado, ya sea médico o no médico, de hospitalización. Sin embargo, tenga en cuenta que los proveedores de Medi-Cal MCP siguen siendo responsables contractual y financieramente de los medicamentos CGT para otras indicaciones no relacionadas con la enfermedad de células falciformes, aprobadas por la FDA, así como de cualquier costo relacionado, médico o no médico
asociado con los medicamentos
.¿Los medicamentos CGT para la ECC se extraen de la metodología de reembolso del Grupo Relacionado con el Diagnóstico (DRG) para estancias hospitalarias hospitalizadas?
Sí, los medicamentos para la ECC se extraen de la metodología de reembolso DRG para estancias hospitalarias hospitalarias. Esto significa que los proveedores que presentan reclamaciones por medicamentos de la CGT para la SCD deben separar los costos de los medicamentos de la CGT de cualquier costo relacionado con la estancia hospitalaria no médica o de hospitalización. Los proveedores presentarían entonces una solicitud de reembolso de medicamentos para la enfermedad de células falciformes (ECF) mediante terapia génica y celular directamente al DHCS y otra solicitud separada al MCP de Medi-Cal correspondiente para cualquier costo relacionado, ya sea médico o no médico, de hospitalización. DHCS publicó recientemente un aviso público para la Enmienda al Plan Estatal (SPA) 25-0022.
¿Cómo se reembolsan los medicamentos CGT para la SCD?'
Los códigos HCPCS J3392 y J3394 no tienen tarifas FFS Medi-Cal establecido en sus archivos. Como resultado, estos códigos se pagan "por reporte", lo que significa que los proveedores deben presentar una factura junto con su reclamación de reembolso. Para obtener más información sobre la facturación "por reporte", consulte las Instrucciones especiales de facturación CMS-1500 (cms spec). Sección del Manual del Proveedor de Medi-Cal.
Requisitos de investigación del Centro Internacional de Trasplante de Sangre y Médula Ósea (CIBMTR)
¿De qué son responsables los centros de tratamiento con respecto al Estudio del Modelo de Acceso de CGT?
Los centros de tratamiento serán responsables de acercar a los pacientes para aplicar su consentimiento para participar en el Protocolo de Base de datos de Investigación CIBMTR, bajo el cual se regirá este estudio, y de enviar los datos a CIBMTR, conforme a los requisitos del Modelo de Acceso CGT.
¿Dónde pueden los centros de tratamiento encontrar información sobre el estudio del Modelo de Acceso CGT?
Los centros afiliados a CIBMTR recibirán información sobre el estudio del Modelo de Acceso CGT directamente de CIBMTR.
Retroalimentación
¿Dónde pueden los proveedores obtener más información sobre el modelo de acceso a la terapia génica y celular de Medi-Cal o enviar sus comentarios?
La información sobre el modelo de acceso a la terapia génica y celular de Medi-Cal está disponible en el sitio web de DHCS, al que se puede acceder en el siguiente enlace: También puede enviar comentarios, preguntas y sugerencias a DHCS por email a dhcscgt@dhcs.ca.gov.