Modelo de Acceso a la Terapia Celular y Génica
Fondo
The Department of Health Care Services (DHCS) applied for participation in the federal Centers for Medicare and Medicaid Services’ (CMS’) Cell and Gene Therapy (CGT) Access Model on March 11, 2025. DHCS received formal approval from CMS and was accepted into the CGT Access Model for Medi-Cal as of March 25, 2025.
Este modelo tiene como objetivo mejorar y agilizar el acceso a los medicamentos CGT que cambian la vida de los miembros de Medi-Cal, tanto en el sistema de pago por servicio (FFS) como en el de prestación de atención administrada con enfermedades raras y graves. De acuerdo con los requisitos de los CMS, el enfoque inicial del Modelo de Acceso de CGT será proporcionar cobertura para terapias celulares y génicas específicamente aprobadas para el tratamiento de la enfermedad de células falciformes para los miembros de Medi-Cal. Esto incluye las siguientes terapias:
- CASGEVY by Vertex Pharmaceuticals, Inc. – effective October 1, 2025.
- LYFGENIA by bluebird bio, Inc. – effective July 1, 2025.
Al promover un mejor acceso a estos medicamentos CGT, se espera que los miembros de Medi-Cal experimenten mejores resultados de salud y calidad de vida. El DHCS espera que con el tiempo se agreguen medicamentos adicionales de CGT para otras enfermedades raras y graves, y las políticas se actualizarán en consecuencia.
El proceso de tratamiento de CGT de los miembros de Medi-Cal
El proceso de un miembro para recibir tratamiento puede incluir lo siguiente:
- Consultas con hematólogos y otros especialistas
- Evaluación integral en el centro de tratamiento, incluidas las necesidades físicas, las necesidades de salud conductual y las necesidades de apoyo social.
- Coordinación de la atención y los servicios de apoyo para los miembros y las familias que atraviesan el proceso de tratamiento
- Manejo de la enfermedad en preparación para la CGT
- Servicios de preservación de la fertilidad
- Servicios de infusión y recuperación de terapia génica
- Cuidados de seguimiento posteriores al tratamiento
Beneficios y servicios cubiertos por el modelo de acceso de la CGT
Bajo el Modelo de Acceso de la CGT, se cubren los siguientes costos:
- Uno de los dos medicamentos CGT para la anemia de células falciformes
- CASGEVY por Vertex Pharmaceuticals, Inc.
- LYFGENIA por Bluebird bio, Inc.
- Servicios de Preservación de la Fertilidad
- Los fabricantes de medicamentos cubren hasta tres rondas de recolección y conservación de material reproductivo, hasta quince años de almacenamiento para los miembros elegibles.
- Los gastos de alojamiento, comidas y viajes que califiquen también pueden estar cubiertos, si es necesario para recibir servicios de preservación de la fertilidad.
Elegibilidad del modelo de acceso de CGT
Para ser elegible para el Modelo de Acceso a la CGT de Medi-Cal, los miembros de Medi-Cal deben tener un diagnóstico médico documentado de SCD, estar inscritos activamente en Medi-Cal en el momento en que se recibe la terapia, tener a Medi-Cal como pagador principal, recibir una de las dos CGT de un proveedor participante y cumplir con la póliza de Medi-Cal publicada y todos los requisitos del Modelo de Acceso de CGT. Para obtener más información, consulte la política de cobertura y reembolso de Medi-Cal.
Acceso a los tratamientos de CGT
FFS de Medi-Cal:
- Los miembros de FFS de Medi-Cal deben consultar a su proveedor de atención médica tratante para obtener información sobre la elegibilidad para CGT y la obtención de terapias de CGT bajo el Modelo de Acceso a CGT de Medi-Cal.
Atención administrada de Medi-Cal:
- Los miembros de la atención administrada de Medi-Cal deben consultar a su proveedor tratante o comunicarse con su plan de atención administrada (MCP) de Medi-Cal asignado para obtener más información sobre los medicamentos CGT disponibles bajo el Modelo de Acceso a la CGT de Medi-Cal.
- Los MCP de Medi-Cal son responsables de la coordinación de la atención y de ayudar a sus miembros a acceder a uno de los dos medicamentos para la enfermedad de células falciformes de CGT.
- For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website.
- Each Medi-Cal MCP includes a point of contact for general inquiries, which can be found in the Medi-Cal Managed Care Health Plan Directory.
- Tenga en cuenta que los dos medicamentos de CGT cubiertos a través del Modelo de Acceso a CGT de Medi-Cal están "excluidos" de los contratos de Medi-Cal MCP, lo que significa que no son proporcionados por los MCP de Medi-Cal, sino que son proporcionados por proveedores de Medi-Cal FFS que pueden o no ser parte de la red de un MCP de Medi-Cal y son facturados directamente y pagados por el DHCS.