Modelo de Acceso a la Terapia Celular y Génica (CGT)
Preguntas Frecuentes Generales (FAQs)
Actualizado el 1de agosto de 2025
Las siguientes preguntas frecuentes proporcionan orientación general y aclaraciones sobre el modelo de acceso de CGT. A medida que el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) reciba preguntas adicionales, se actualizarán estas preguntas frecuentes.
General
What are CGTs?
Los CGT son una clase de tratamientos de una sola vez, muchos de los cuales se desarrollan para tratar enfermedades raras y graves, como la enfermedad de células falciformes (MSC). Las CGT pueden corregir las causas subyacentes de una enfermedad, abordar los síntomas y retrasar o detener la progresión de la enfermedad.
What is the CGT Access Model?
This model aims to improve and streamline access to life-changing CGT medications for Medi-Cal members in both the fee-for-service (FFS) and managed care delivery systems with rare and severe diseases. The initial focus of Medi-Cal’s CGT Access Model, in alignment with Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS) requirements, will be for CGT medications for Medi-Cal members with SCD. For more information on CMS’ CGT Access Model, you can visit this website: https://www.cms.gov/priorities/innovation/innovation-models/cgt.
When does Medi-Cal’s CGT Access Model start?
Los miembros elegibles de Medi-Cal pueden comenzar a acceder a los tratamientos de CGT no antes del 1de julio de 2025. Los miembros de Medi-Cal deben hablar con sus proveedores de atención médica tratantes para determinar si pueden ser elegibles para los medicamentos CGT y si pueden ser adecuados para abordar sus necesidades de atención médica, como se describe con más detalle en la pregunta # 9 a continuación.
Why does Medi-Cal’s CGT Access Model begin with a focus on SCD?
Entre el 50% y el 60% de las personas que viven con anemia de células falciformes tienen cobertura de Medicaid (Medi-Cal en California) y el alto precio de estos tratamientos puede afectar los presupuestos de las agencias estatales de Medicaid (DHCS en California). El Modelo de Acceso a CGT ayudará a que sea más fácil para las agencias estatales de Medicaid proporcionar acceso a los medicamentos de CGT para las personas elegibles con Medicaid.
¿Puede el DHCS agregar o ya ha agregado la beta talasemia dependiente de transfusiones (TDT) como una afección elegible para el tratamiento bajo el Modelo de Acceso CGT?
No, la TDT no está incluida en el Modelo de Acceso CGT. Según el modelo de acceso CGT de CMS, J3392 (Casgevy) y J3394 (Lyfgenia) se excluyen del sistema de prestación de atención administrada cuando se usan solo para el tratamiento de la enfermedad de células falciformes (SCD). Por lo tanto, los planes de atención administrada (MCP, por sus siglas en inglés) de Medi-Cal no se facturan directamente y no son responsables del pago de estos medicamentos cuando se usan para la anemia de células falciformes. Para todas las demás indicaciones de medicamentos que no son SCD, incluida la TDT, J3392 (Casgevy) y J3394 (Lyfgenia) siguen siendo responsabilidad de los MCP de Medi-Cal. Esto se aclarará en el Manual del proveedor de Medi-Cal.
Will the CGT Access Model be expanded in the future to include other diseases beyond SCD?
Si bien el enfoque inicial del modelo se centra en la anemia falciforme, los CMS pueden optar por ampliar el modelo de acceso a la CGT para incluir otras afecciones raras y graves en el futuro; sin embargo, DHCS no tiene conocimiento de ninguna expansión en este momento.
What drugs will be covered under Medi-Cal’s CGT Access Model?
El Modelo de Acceso a la CGT de Medi-Cal cubrirá los dos medicamentos CGT aprobados por la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) identificados por los CMS para el tratamiento de la enfermedad de células falciformes. Esto incluye CASGEVY,™ que es fabricado por Vertex Pharmaceuticals, Inc., y LYFGENIA™, que es fabricado por bluebird bio, Inc.
What does a typical member’s CGT treatment journey look like?
- El proceso de un miembro para recibir tratamiento de CGT puede incluir lo siguiente:
- Consultas con hematólogos y otros especialistas
- Evaluación integral en el centro de tratamiento, incluidas las necesidades físicas, las necesidades de salud conductual y las necesidades de apoyo social.
- Coordinación de la atención y los servicios de apoyo para los miembros y las familias que atraviesan el proceso de tratamiento
- Manejo de la enfermedad en preparación para la CGT
- Servicios de preservación de la fertilidad
- Servicios de infusión y recuperación de terapia génica
- Cuidados de seguimiento posteriores al tratamiento
Beneficios
What benefits and services are covered under Medi-Cal’s CGT Access Model?
Bajo el Modelo de Acceso de la CGT, se cubren los siguientes costos:
- Uno de los dos medicamentos CGT para la anemia de células falciformes
- CASGEVY by Vertex Pharmaceuticals, Inc. – effective October 1, 2025.
- LYFGENIA by bluebird bio, Inc. – effective July 1, 2025.
- Servicios de Preservación de la Fertilidad
- Como parte del reembolso de los medicamentos CGT SCD, los proveedores cubren:
- Hasta tres rondas de recolección y conservación de material reproductivo, hasta quince años de almacenamiento para los miembros elegibles.
- Los gastos de alojamiento, comidas y viajes que califiquen también pueden estar cubiertos, si es necesario para recibir servicios de preservación de la fertilidad.
What benefits and services are not included within the Medi-Cal’s CGT Access Model?
Los siguientes otros servicios médicos y no médicos no están cubiertos por el Modelo de Acceso de CGT, pero deben proporcionarse y cubrirse según la elegibilidad del miembro y la inscripción en el FFS de Medi-Cal o en el sistema de prestación de atención administrada:
FFS de Medi-Cal:
- Los proveedores de FFS deben entregar y facturar directamente a DHCS por todos los demás servicios médicos y no médicos relacionados con la CGT, incluido el transporte (aparte del costo del medicamento, la preservación de la fertilidad y los gastos de alojamiento, comidas y viajes elegibles necesarios para recibir los servicios de preservación de la fertilidad como se indicó anteriormente).
Atención administrada de Medi-Cal:
- El plan de atención administrada de Medi-Cal del miembro debe cubrir todos los demás servicios médicos y no médicos relacionados con la CGT, incluido el transporte (aparte del costo del medicamento, la preservación de la fertilidad y los gastos de alojamiento, comidas y viajes que califiquen necesarios para recibir los servicios de preservación de la fertilidad, como se indicó anteriormente).
¿Dónde reciben los miembros los tratamientos de CGT SCD?
Los tratamientos de CGT SCD solo están disponibles y se administran en centros médicos que tienen la experiencia clínica y la capacitación adecuadas para hacerlo.
- For LYFGENIA, members receive services from Qualified Treatment Centers (QTCs). There are currently eight (8) QTCs in California. For more information, please visit LYFGENIA’s website.
- FOR CASGEVY, members receive services from Authorized Treatment Centers (ATCs). There are currently six (6) ATCs in California. For more information, please visit CASGEVY’s website.
Para obtener más información, consulte las preguntas frecuentes para miembros .
Elegibilidad
Who is eligible to participate in Medi-Cal’s CGT Access Model?
To be eligible for Medi-Cal’s CGT Access Model, Medi-Cal members must meet all of the following criteria:
- Tener un diagnóstico médico documentado de anemia de células falciformes;
- Estar inscrito activamente en Medi-Cal de alcance completo en el momento en que se recibe el medicamento CGT (nota: tanto los miembros de la atención administrada de Medi-Cal como los de pago por servicio (FFS) pueden ser elegibles para las terapias CGT);
- Tener a Medi-Cal como su pagador principal;
- Recibir uno de los dos medicamentos CGT de un proveedor participante; y
- Cumplir con todos los requisitos del Modelo de Acceso de CGT, así como con la póliza de Medi-Cal publicada, como se describe en el Manual del proveedor de Medi-Cal y en la Carta de todos los planes aplicable.
How do you access CGT medications under Medi-Cal’s GCT Access Model?
Medi-Cal FFS members should consult their treating health care provider to determine eligibility and learn more as well as for information on accessing CGT SCD medications. Medi-Cal FFS providers can assist members with accessing one of the two CGT SCD medications. Medi-Cal managed care members should contact their treating health care provider or Medi-Cal managed care plan (MCP) to determine eligibility and learn more about CGT services. Medi-Cal MCPs are responsible for care coordination and assisting members with accessing one of the two CGT sickle cell disease medications. For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website. Each Medi-Cal MCP also includes a point of contact, which can be found in the Medi-Cal Managed Care Health Plan Directory.
Información de contacto y comentarios
Where can you learn more about Medi-Cal’s CGT Access Model and/or provide feedback?
Information about Medi-Cal’s CGT Access Model is available on DHCS’ website. Feedback, questions, and comments may also be submitted to DHCS via email at dhcscgt@dhcs.ca.gov.