Preguntas frecuentes: Facturación de Medi-Medi
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Pregunta: Si un beneficiario de Medi-Medi recibe servicios de hospitalización y servicios de estabilización de crisis dentro de las 72 horas de la estancia hospitalaria, Medicare requiere que todos estos servicios se reclamen en una sola reclamación (837I). El reembolso de Medicare no se desglosa. El MHP recibe la misma tarifa del Grupo Relacionado con el Diagnóstico (DRG) tanto si se proporciona como si no se proporciona Estabilización de Crisis cuando esta se produce dentro de las 72 horas previas a la estancia hospitalaria. ¿Cómo debe el proveedor de salud mental aplicar el reembolso de Medicare a la reclamación de Medi-Cal?
- Respuesta: El profesional de salud mental debe aplicar el reembolso de Medi-Cal para los servicios de hospitalización en el formulario 837I y para la estabilización de crisis en el formulario 837P. Todos los reembolsos de Medicare deben aplicar al formulario Medi-Cal 837I para los servicios de hospitalización.
Pregunta: Si un beneficiario de Medi-Medi recibe servicios de estabilización de crisis sin servicios de hospitalización, o sin servicios de hospitalización dentro de las 72 horas y el MHP reclama a Medicare partes de lo que el DMH reconoce como estabilización de crisis (por ejemplo, servicios médicos), ¿cómo debe el MHP aplicar el reembolso de Medicare a la reclamación de Medi-Cal?
- Respuesta: El MHP debe reclamar a Medi-Cal el saldo del reclamo no pagado por Medicare por Estabilización de Crisis en el formulario 837P. El proveedor de servicios de salud mental (MHP) debe presentar el reembolso de Medicare como un monto de Coordinación de Beneficios (COB) para que pueda aplicar al pago de SDMC.
Pregunta: ¿El código de procedimiento (HCPCS) "H2017" debe usar para todos los servicios especializados de salud mental bajo la Opción del Plan Federal de Rehabilitación Estatal ("Opción de Rehabilitación")?
- Respuesta: No. H2017 solo debe usar para reclamar la actividad de servicio Rehabilitación bajo los Servicios de Salud Mental. La rehabilitación es una actividad de servicio incluida en los Servicios de Salud Mental que no es reembolsable por Medicare, independientemente del lugar donde se preste. Algunos servicios de la “Opción de Rehabilitación” contemplados en el Plan Estatal de Medicaid de California son reembolsables por Medicare.
Pregunta: ¿Cómo se codifica la facturación de los servicios prestados en la comunidad?
- Respuesta: Los servicios especializados de salud mental que se prestan en la comunidad no son reembolsables por Medicare y deben reclamar directamente a Medi-Cal. Cuando se presta un servicio en la "comunidad" y no se aplica ningún otro código adecuado de lugar de servicio, el código de lugar de servicio debe indicar como 99 (otro) y el modificador "HQ" debe usar junto con los códigos de procedimiento H2010 y H2015 para especificar que el servicio se prestó en la comunidad. Reclamaciones Medi-Medi con el código de servicio 99, pero ningún modificador será denegado por requerir coordinación de beneficios. De manera similar, las reclamaciones de Medi-Medi para los códigos de procedimiento H2010 o H2015 con el modificador de procedimiento "HQ" que no incluyan el lugar de servicio 99 serán denegadas.
Pregunta: ¿Qué constituye un servicio prestado por teléfono y cómo se codifica la facturación?
- Respuesta: Los servicios prestados por teléfono difieren de los servicios de telemedicina. Los servicios de telemedicina son reembolsables por Medicare cuando se prestan desde una clínica mediante una interfaz interactiva de voz y video entre el proveedor y el paciente, y cuando se prestan en regiones geográficas específicas que cumplen los requisitos. Los servicios prestados a través de la telemedicina deben reclamar a Medicare antes que a Medi-Cal, a menos que exista otra excepción a la reclamación previa a Medicare.
Pregunta: ¿Cómo se define el lugar de servicio "03" (Escuela)?
- Respuesta: Una instalación cuyo propósito principal es la educación.
Pregunta: ¿Cómo se define el lugar de servicio "15" (Unidad Móvil)?
- Respuesta: Un centro/unidad que se traslada de un lugar a otro y está equipado para proporcionar servicios preventivos, de detección, de diagnóstico y/o de tratamiento.
Pregunta: ¿Cómo debería facturar la actividad de servicio "Desarrollo de Plan" bajo "Servicios de Salud Mental" para las reclamaciones Medi-Medi?
- Respuesta: El desarrollo de planes es una actividad de servicio dentro de los Servicios de Salud Mental que no es reembolsable por Medicare, independientemente de dónde se preste o quién la preste. Al reclamar la actividad de servicio Desarrollo de planes dentro de los Servicios de Salud Mental, Health Plan Mental (MHP, por sus siglas en inglés) pueden usar el código de procedimiento H0032 para facturar directamente Medi-Cal para los clientes de Medi-Medi.
Pregunta: ¿Cómo deberían facturar las actividades de servicio "Evaluación", "Terapia" y "Garantía" bajo "Servicios de Salud Mental" para las reclamaciones Medi-Medi?
- Respuesta: Estos deben reclamarse a Medicare antes de Medi-Cal, utilizando el código de procedimiento H2015, a menos que exista una excepción a la facturación de Medicare (por ejemplo, el servicio se proporciona por teléfono o en la comunidad, lo proporciona un proveedor reembolsable que no es de Medicare o en un lugar de servicio reembolsable que no es de Medicare).