سوالات متداول طرح سلامت رفتاری CalAIM
بازگشت به سوالات متداول CalAIM
در زیر فهرستی از سؤالات متداول از کمک فنی و وبینارهای اطلاعاتی و ارسالی به ایمیل BHCalAIM@dhcs.ca.gov جمع آوری شده است. DHCS این لیست را به صورت فصلی به روز می کند.
ادعا
آیا می توان خدمات روز اداری را در شرایط یا امکاناتی غیر از زمانی که عضوی از بیمارستان روانپزشکی حاد به یک مرکز درمانی غیرحاد مسکونی منتقل می شود، مطالبه کرد؟
خیر فقط یک بیمارستان می تواند درخواست خدمات روزانه اداری را داشته باشد. زمانی که یکی از اعضا دیگر نیازهای پزشکی را برای خدمات بیمارستان روانپزشکی حاد برآورده نمی کند، اما هنوز برای استقرار در یک مرکز درمانی غیرحاد اقامتی که نیازهای عضو را برآورده می کند، پذیرفته نشده است، یک بیمارستان ممکن است برای روزهای اداری ادعا کند.
اگر مشتری خدماتی را با شهرستان Medi-Cal دیگری درخواست کند اما انتقال Medi-Cal خود را ظرف 30 روز انجام ندهد، آیا خدمات او برای ماه های قبل تحت پوشش قرار می گیرد؟
مطابق با ACWDL 18-02E ، BHIN 21-032 و BHIN 21-072 ، هیچ وقفه ای در مزایا برای ذینفع Medi-Cal در ماه های قبل، در حین، یا پس از شروع انتقال بین شهرستانی (ICT) وجود نخواهد داشت. همچنین هیچ محدودیتی در سیستم ادعایی Short Doyle/Medi-Cal (SD/MC) وجود ندارد که از تأیید ادعاها در حین انجام یک ICT جلوگیری کند. برای ادعاهای اختلال مصرف مواد، SD/MC طوری برنامه ریزی شده است که ادعاهای ارائه شده توسط شهرستان مسئول یا شهرستان محل سکونت را بپذیرد. برای ادعاهای مربوط به خدمات تخصصی سلامت روان، SD/MC کشور ارسال کننده را در مقابل شهرستان محل سکونت یا ناحیه مسئولیت عضو بررسی نمی کند، زمانی که این ادعا برای ادعاهای مربوط به سلامت روان تخصصی باشد. SD/MC تأیید میکند که شهرستان ارسالکننده با شهرستان محل اقامت عضو یا منطقه مسئولیت ادعاهای DMC و DMC-ODS مطابقت دارد. SD/MC هیچ ویرایشی را اعمال نمیکند که نیازمند تغییر ناحیه مسئولیت ذینفع در هر مدت زمانی پس از بهروزرسانی شهرستان محل اقامت باشد.
آیا کارکنان بهداشت روانی تعیین شده که واجد شرایط مجوز نیستند یا از آنها چشم پوشی شده است، میتوانند کد «ارزیابی» را با همان نرخ LPHA دریافت کنند؟
خیر. خدمات ارائه شده توسط افرادی که دارای مجوز-واجد شرایط، معافیت یا کارآموز بالینی نیستند، با همان نرخ LPHA بازپرداخت نمی شوند. قبل از اصلاح پرداخت، نرخ بازپرداخت برای ارزیابی بدون توجه به فردی که ارزیابی را انجام میداد یکسان بود. از ژوئیه 1 ، 2023 ، زمانی که دپارتمان اصلاحات پرداخت را اجرا کرد، بازپرداخت برای ارزیابی انجام شده توسط LPHA با نرخ متفاوتی نسبت به ارزیابی انجام شده توسط فرد غیرمجاز که واجد شرایط مجوز، چشم پوشی یا کارآموز بالینی نیست، است. نرخ بازپرداخت به شهرستان ها بر اساس کد رویه، و نوع ارائه دهنده را می توان در صفحه جدول هزینه در وب سایت DHCS یافت.
هر ادعایی برای یک SMHS که توسط یک MHP از طریق سیستم Short-Doyle ارسال میشود، باید شامل تشخیص / دلیل کد برخورد ICD-10-CM باشد. آیا فقط با کد تشخیص اختلال مصرف مواد می توان ادعا کرد؟
مرجع BHIN 21-071; BHIN 21-075; BHIN 23-068;
نه، ادعای خدمات SMHS را نمی توان تنها با کد تشخیص اختلال مصرف مواد ارسال کرد. دلیل برخورد (کد ICD-10-CM) باید با خدمات ضروری پزشکی ارائه شده به ذینفع مطابقت داشته باشد. اگر سرویس یک SMHS باشد، دلیل برخورد باید شامل یک کد ICD-10-CM باشد که با تشخیص سلامت روان آنها مطابقت دارد یا یک کد ICD-10-CM که دلیل مواجهه با خدمات مربوط به وضعیت سلامت روان را نشان می دهد (به BHIN 22-013 مراجعه کنید). لطفاً به سؤال شماره 1 در بالا در مورد استفاده از کدهای ICD-10-CM، از جمله کدهای Z، حتی اگر تشخیص اختلال سلامت روان ثابت نشده باشد، مراجعه کنید.
اگر سرویس یک سرویس SUD (DMC/DMC-ODS) باشد، ادعا باید شامل کد ICD-10-CM باشد که نشان دهنده تشخیص SUD یا کد ICD-10-CM است که دلیل برخورد سرویس را نشان می دهد که به وضعیت SUD مربوط می شود (به BHIN 22-013 مراجعه کنید). ادعاهای بستری و مسکونی باید حداقل یک کد تشخیصی ICD-10 اختلال مصرف مواد تحت پوشش DMC داشته باشند، همانطور که در "ضمیمه 5-تشخیص های تحت پوشش" راهنمای صورتحساب طرح ایالتی DMC-ODS و DMC واقع در صفحه کتابخانه MedCCC نشان داده شده است. اگر این خدمات یک خدمات بستری یا اقامتی باشد و کد تشخیصی کد ICD-10 تحت پوشش نباشد، از خدمات رد می شود.
برای راهنمایی بیشتر در مورد استفاده از کدهای تشخیص ICD-10-CM/دلیل مواجهه، لطفاً به جدول کدهای CMS (لیست تشخیصها/دلیل مواجهه با خدمات برای خدمات SMHS و DMC/DMC-ODS) و دستورالعملهای کدگذاری CMS برای سال 2024 مراجعه کنید. این دستورالعملها حداقل سالانه بهروزرسانی میشوند.
