سوالات متداول طرح سلامت رفتاری CalAIM
بازگشت به سوالات متداول CalAIM
در زیر فهرستی از سؤالات متداول از کمک فنی و وبینارهای اطلاعاتی و ارسالی به ایمیل BHCalAIM@dhcs.ca.gov جمع آوری شده است. DHCS این لیست را به صورت فصلی به روز می کند.
انطباق
چگونه شهرستان ها باید برای تقلب، اتلاف و سوء استفاده نظارت کنند؟
هر طرح MHP و DMC/DMC-ODS باید دارای ترتیبات اداری، مدیریتی، و سیاستها و رویههایی برای شناسایی و جلوگیری از تقلب، اتلاف، و سوء استفاده باشد که الزامات 42 CFR قسمت 438.608 و نمایشگاه A، پیوست 13 قرارداد MHP و نمایشگاه A، پیوست I.ODS، بخش DMC، بخش DMC، را برآورده کند. (بخشهای 3-5 مرتبطترین بخشها هستند.) ترتیبات و رویه ها شامل موارد زیر است:
- انتصاب یک افسر انطباق که مسئول توسعه و اجرای سیاست ها، رویه ها و رویه های ضد تقلب است.
- انتصاب یک کمیته انطباق مقرراتی که مسئول نظارت بر برنامه انطباق نهاد است.
- ایجاد و اجرای رویهها و سیستمی با کارکنان اختصاصی برای نظارت و ممیزی داخلی معمول ریسکهای انطباق، پاسخ سریع به مسائل مربوط به انطباق در صورت مطرح شدن، بررسی مشکلات احتمالی انطباق که در جریان خودارزیابی و ممیزی شناسایی شدهاند، و اصلاح چنین مشکلاتی.
- اگر قراردادی موضوعی را شناسایی کند یا شکایتی را در مورد یک حادثه بالقوه تقلب، اتلاف یا سوء استفاده دریافت کند، علاوه بر اطلاع به بخش، پیمانکار باید تحقیقات داخلی را برای تعیین صحت موضوع/شکایت انجام دهد و در صورت نیاز اقدام اصلاحی را توسعه و اجرا کند.
- بررسی منظم، با نمونه گیری یا روش های دیگر، اینکه آیا خدماتی که ارائه شده توسط ارائه دهندگان شبکه ارائه شده است توسط ذینفعان دریافت شده است یا خیر.
تعاریف کلاهبرداری، اتلاف و سوء استفاده چیست؟ آیا «قصد» شرط حضور کلاهبرداری است؟
کلاهبرداری به معنای فریب عمدی یا ارائه نادرست توسط شخصی است که میداند این فریب میتواند منجر به منفعت غیرمجاز برای خود یا شخص دیگری شود. این شامل هر عملی می شود که بر اساس قوانین فدرال یا ایالتی قابل اعمال تقلب باشد. (42 CFR § 433.304 ، 455.2 و W&I، بخش 14107.11، بخش فرعی (د)) سوء استفاده به معنای اعمال ارائهدهنده است که با شیوههای مالی، تجاری یا پزشکی صحیح ناسازگار است و منجر به هزینههای غیرضروری برای برنامه Medicaid یا بازپرداخت خدماتی میشود که از نظر پزشکی ضروری نیستند یا از نظر بهداشتی استانداردهای بهداشتی را رعایت نمیکنند. همچنین شامل اعمال اعضا می شود که منجر به هزینه های غیرضروری برای برنامه Medicaid می شود. (42 CFR § 455.2 و W&I، بخش 14107.11، بخش فرعی (د) ) ضایعات، که در مقررات مدیکید فدرال تعریف نشده اند، شامل استفاده نامناسب از خدمات و استفاده نادرست از منابع است. تعاریف «تقلب»، «ضایعات» و «سوءاستفاده»، همانطور که این اصطلاحات در زمینه Medicare درک میشوند، در کتابچه راهنمای مراقبت مدیریت شده مدیکر نیز یافت میشوند.
نیت یکی از عناصر مورد نیاز کلاهبرداری است. دپارتمان پیشنهاد میکند که شهرستانها برای بررسی الزامات و شواهد خاص مورد نیاز برای برآوردن این عنصر، با مشاور شهرستان خود مشورت کنند.
