سوالات متداول طرح سلامت رفتاری CalAIM
بازگشت به سوالات متداول CalAIM
در زیر فهرستی از سؤالات متداول از کمک فنی و وبینارهای اطلاعاتی و ارسالی به ایمیل BHCalAIM@dhcs.ca.gov جمع آوری شده است. DHCS این لیست را به صورت فصلی به روز می کند.
معیارهای دسترسی SMHS
برای اعضایی که خدمات تخصصی سلامت روان را با کدهای Z شروع میکنند (مثلا Z55-Z65)، آیا در نهایت نیاز به تشخیص سلامت روان دارند، یا کدهای Z یا V میتوانند تنها تشخیصی باشند که برای بازپرداخت ارائه میشوند؟ آیا کد Z می تواند تشخیص اولیه باشد؟
مرجع BHIN 21-073; BHIN 22-013
به عنوان نکته روشن، تشخیص اختلال سلامت روان برای دریافت SMHS ضروری پزشکی لازم نیست. با این حال، برای اینکه DHCS مشارکت مالی فدرال را دریافت کند، کدهای تشخیصی ICD در دعاوی مورد نیاز است. کدهای Z الزامات فدرال برای ادعاها را برآورده می کنند و تشخیص اختلال سلامت روان یا اختلال مصرف مواد را نشان نمی دهند (به BHIN 22-013 مراجعه کنید).
کدهای Z را می توان در مرحله ارزیابی درمان یک عضو، از جمله قبل از ایجاد تشخیص اختلال سلامت روان، استفاده کرد. کدهای Z را می توان پس از مرحله ارزیابی، از جمله پس از ایجاد یک اختلال سلامت روان استفاده کرد. کدهای Z همچنین میتوانند پس از مرحله ارزیابی مورد استفاده قرار گیرند، حتی اگر تشخیص اختلال سلامت روان ایجاد نشده باشد، زیرا تشخیص اختلال سلامت روان پیش نیازی برای دریافت SMHS ضروری پزشکی نیست، همانطور که در بخش W&I Code 14184.402(f)(1)(A) آمده است. این امر به ویژه برای SMHS ضروری پزشکی ارائه شده به اعضای زیر 21 سال، که معیارهای دسترسی به SMHS شامل توانایی دریافت SMHS ضروری پزشکی بر اساس خطر بالای اختلال سلامت روان به دلیل تجربه تروما همانطور که در BHIN 21-073 مشخص شده است، مرتبط است. همه SMHS باید از نظر پزشکی ضروری باشند. ارزیابی یا سایر اسناد موجود در پرونده پزشکی باید استفاده از کد Z را اثبات کند. لطفاً برای اطلاعات بیشتر در مورد کدهای Z، از جمله زمانی که کدهای Z می توانند به عنوان تشخیص اولیه استفاده شوند، به دستورالعمل های کدگذاری CMS مراجعه کنید.
برای اطلاعات بیشتر در مورد معیارهای دسترسی اعضا به خدمات تخصصی سلامت روان، لطفاً به BHIN 21-073 مراجعه کنید.
آیا ارائهدهنده SMHS میتواند برای عضوی که دارای تشخیص اختلال مصرف مواد (SUD) است، ادعایی برای SMHS ارائه کند؟
مرجع BHIN 21-073
بله. همانطور که در بخش "اختلال مصرف همزمان مواد" در BHIN 22-011 توضیح داده شده است، SMHS زمانی تحت پوشش قرار می گیرد که به اعضایی ارائه شود که معیارهای SMHS را دارند، حتی اگر آنها همچنین دارای تشخیص اختلال مصرف مواد (SUD) باشند.
لطفاً توجه داشته باشید که اختلالات مرتبط با مواد و اعتیادآور (به عنوان مثال، اختلال مصرف محرک) به منظور تعیین اینکه آیا یک عضو معیارهای دسترسی به سیستم تحویل SMHS را برآورده می کند، "اختلالات سلامت روان" نیستند. با این حال، MHP ها باید SMHS را برای اعضای مبتلا به اختلال مصرف مواد پوشش دهند، در صورتی که آنها نیز دارای یک وضعیت سلامت روان هستند (یا مشکوک به وضعیت سلامت روانی که هنوز تشخیص داده نشده است) و معیارهای دسترسی به SMHS را مطابق با BHIN 21-073 رعایت کنند. سرویس ارائه شده باید با دلیل مواجهه با سرویس با استفاده از کدهای CMS ICD-10-CM مطابقت داشته باشد.
اگر یک ارائهدهنده سلامت روان به اعضای مبتلا به اختلال مصرف مواد همزمان خدمات ارائه دهد، آیا این امر بر رسیدن اعضا به سطح صحیح مراقبت برای درمان SUD تأثیر میگذارد؟
مرجع BHIN 21-073; BHIN 24-001
ارائه دهندگان سلامت روانی که به اعضای مبتلا به اختلال مصرف همزمان مواد (SUD) خدمات ارائه می دهند، باید برای تعیین سطح مناسب درمان SUD، برای غربالگری یا ارزیابی اولیه با استفاده از معیارهای انجمن پزشکی اعتیاد آمریکا (ASAM) به بخش یا ارائه دهنده DMC یا DMC-ODS ارجاع دهند. برای شهرستان های DMC، BHIN 21-071 را ببینید. برای شهرستان های DMC-ODS، به BHIN BHIN 24-001 مراجعه کنید. اعضا موظف به شروع یا ثبت نام در خدمات DMC/DMC-ODS برای شرایط SUD خود به عنوان الزامی برای دریافت SMHS برای وضعیت سلامت روان خود نیستند.
تفاوت بین «ضرورت پزشکی» و معیارهای دسترسی اعضا به خدمات تخصصی سلامت روان (SMHS) چیست؟
مرجع BHIN 21-073
BHIN 21-073 به طور جداگانه به معیارهای دسترسی و الزامات "ضرورت پزشکی" می پردازد. اعضا باید معیارهای خاصی را برای دسترسی به SMHS از طریق سیستم تحویل برنامه بهداشت روانی شهرستان (MHP) که در بخش 14184.402 (c)-(d) کد رفاه و مؤسسات (WIC) مشخص شده است، رعایت کنند. خدمات ارائه شده به یک عضو از طریق سیستم تحویل MHP باید "از نظر پزشکی ضروری" یا یک "ضرورت پزشکی" باشد، همانطور که در بخش 14059.5(a)-(b)(1) WIC آمده است.
به عنوان زمینه، CalAIM تعریف ضرورت پزشکی را برای SMHS به روز کرد. پیش از این، در معافیت SMHS 1915(b) سابق که از سال 2015 تا 2021 مجاز بود، ضرورت پزشکی برای SMHS با جزئیات جامع تعریف شده بود که بر پایه ایجاد تشخیصهای خاص و نتایج مورد انتظار مداخلات پیشنهادی بود. این تعریف قبلی معافیت 1915(b) از ضرورت پزشکی با کد مقررات کالیفرنیا (CCR)، عنوان 9، بخشهای 1830.205 و 1830.210 مطابقت داشت. قبل از CalAIM، اعضا ملزم به رعایت این معیارهای تشخیصی بودند و خدمات SMHS باید معیارهای نتیجه مورد انتظار را برآورده کنند تا خدمات SMHS تحت پوشش و قابل بازپرداخت باشد. اگر پس از ارزیابی، این معیارهای جامع نیاز پزشکی برای هر خدمات ارائه شده مستند نمی شد، MHP های شهرستان در معرض خطر جبران قرار می گرفتند زیرا بر اساس اینکه عضو الزامات ضروری پزشکی برای SMHS را برآورده نمی کند، تعیین می شود که خدمات اضافه پرداخت است.
برای سادهسازی خطمشیها و بهبود دسترسی به مراقبت، CalAIM جایگزین تعریف ضرورت پزشکی برای SMHS در CCR، عنوان 9، بخشهای 1830.205 و 1830.210 و در معافیت 1915(b) سابق میشود. در نتیجه لایحه CalAIM تریلر AB 133، ضرورت پزشکی برای خدمات SMHS اکنون در بخش کد W&I 14059.5 تعریف شده است.
برای افراد 21 سال یا بیشتر، زمانی که برای محافظت از زندگی، پیشگیری از بیماری یا ناتوانی قابل توجه یا کاهش درد شدید، معقول و ضروری باشد، خدمات «از نظر پزشکی ضروری» یا «ضرورت پزشکی» است. برای اعضای زیر 21 سال، ضرورت پزشکی برای خدمات SMHS به عنوان مطابق با استانداردهای مندرج در بخش 1396d(r)(5) از عنوان 42 کد ایالات متحده، که معمولاً به عنوان دستور EPSDT شناخته می شود، تعریف شده است. همانطور که در BHIN 21-073 توضیح داده شده است، "این بخش مستلزم ارائه تمام خدمات قابل پوشش Medicaid است که برای اصلاح یا بهبود بیماری یا وضعیتی که توسط یک سرویس غربالگری کشف شده است، صرف نظر از اینکه چنین خدماتی تحت پوشش طرح دولتی باشند یا نباشند، ضروری است. علاوه بر این، راهنمایی های فدرال از مراکز خدمات مدیکر و مدیکید روشن می کند که خدمات بهداشت روانی برای بهبود وضعیت سلامت روان نیازی به درمان یا ترمیم ندارند. خدماتی که باعث حفظ، حمایت، بهبود یا قابل تحملتر کردن وضعیت سلامت روان میشوند، برای بهبود وضعیت سلامت روان در نظر گرفته میشوند، بنابراین از نظر پزشکی ضروری هستند و تحت پوشش خدمات EPSDT قرار میگیرند." DHCS به طور مداوم این شرح از دستور EPSDT را در تمام دستورالعمل های مربوطه ای که تحت CalAIM صادر کرده است، با هدف ارائه اطلاعات واضح و انگلیسی در مورد ضرورت های پزشکی برای اعضای زیر 21 سال گنجانده است.
آیا تشخیص سلامت روان برای دسترسی به SMHS تحت پوشش لازم است؟
مرجع BHIN 21-073
خیر طبق بخش WIC 14184.402، بخش فرعی (f)(1)(a)، تشخیص سلامت روان پیش نیازی برای دسترسی به SMHS تحت پوشش نیست.
چه مدت می توان SMHS را قبل از دریافت تشخیص سلامت روان توسط یک عضو ارائه کرد؟
مرجع
BHIN 23-068
DHC S محدودیت زمانی دقیقی برای یک دوره ارزیابی برای SMHS تعیین نکرده است. با این حال، ارائه دهندگان باید ارزیابی ها را در یک زمان معقول و مطابق با استانداردهای عمومی پذیرفته شده عمل تکمیل کنند.
کدام ابزار غربالگری تروما توسط DHCS تایید شده است؟
مرجع BHIN 21-073
DHCS هیچ ابزار غربالگری تروما خاصی را برای اجرای معیارهای دسترسی SMHS تأیید نکرده است. ابزار Pediatric ACES و Related Life-Events Screener (PEARLS) نمونه ای از روش استاندارد اندازه گیری تروما برای کودکان و نوجوانان تا سن 19 سالگی است. پرسشنامه ACE نمونه ای از یک روش استاندارد برای اندازه گیری تروما برای بزرگسالان است که از سن 18 سالگی شروع می شود. DHCS فرآیند تأیید و استانداردهای ابزارهای غربالگری تروما را برای اعضای زیر 21 سال از طریق مشارکت مستمر ذینفعان بررسی خواهد کرد. DHCS در آینده راهنمایی های بیشتری در مورد ابزار(های) غربالگری تروما تایید شده برای تعیین دسترسی به SMHS صادر خواهد کرد.
چه تفاوتی بین یک عضو زیر 21 سال (1) وجود دارد که آنها را در معرض خطر بالای اختلال سلامت روان به دلیل تجربه تروما قرار می دهد. و (2) امتیاز در محدوده پرخطر تحت ابزار غربالگری تروما؟
مرجع BHIN 21-073
SMHS تحت پوشش باید به اعضای ثبت نام شده زیر 21 سال که یکی از دو معیار دسترسی را دارند ارائه شود.
معیار اول مستلزم داشتن شرایطی است که عضو را در معرض خطر بالای اختلال سلامت روان به دلیل تجربه تروما قرار می دهد. امتیازدهی در محدوده پرخطر تحت ابزار غربالگری تروما تایید شده توسط DHCS یکی از راههای اثبات رعایت این معیار است. شواهد دیگر شامل دخالت در سیستم رفاه کودکان، مشارکت در عدالت نوجوانان و تجربه بی خانمانی است. (لطفاً برای اطلاعات بیشتر، از جمله تعاریف، BHIN 21-073 را ببینید.)
اعضای زیر 21 سال که ضربه روحی را تجربه کرده اند و اولین معیارهای دسترسی به SMHS را ندارند، ممکن است معیارهای دسترسی SMHS دوم را رعایت کنند. معیار دوم مشخص میکند که اعضایی که آسیب قابل توجهی دارند و عضو را در معرض خطر وضعیت سلامت روانی آینده قرار میدهد، بر اساس ارزیابی یک متخصص بهداشت روان دارای مجوز، معیارهای دسترسی SMHS را در صورتی که یکی از موارد زیر را نیز داشته باشند، برآورده میکنند: نقص قابل توجه؛ احتمال معقول بدتر شدن قابل توجه در یک منطقه مهم از عملکرد زندگی؛ احتمال معقول عدم پیشرفت رشدی در حد مناسب؛ یا نیاز به SMHS، صرف نظر از وجود نقص، که در مزایای سلامت روانی که یک برنامه مراقبت مدیریت شده Medi-Cal باید ارائه کند، لحاظ نشده است.
اعضای زیر 21 سال فقط باید یکی از دو معیاری که در بالا توضیح داده شده و در BHIN 21-073 بیان شده است را رعایت کنند. آنها نیازی به رعایت هر دو معیار ندارند.
خیر. معیارهای دسترسی SMHS مشخص شده در BHIN 21-073 جایگزین معیارهای پذیرش برای برنامه های درمانی کوتاه مدت اقامتی (STRTP) نمی شوند. لطفا بخش WIC 11462.01 را ببینید، بخش فرعی (ب) و بخش 9 مقررات موقت STRTP، نسخه II برای اطلاعات بیشتر در مورد معیارهای پذیرش برای STRTP.
