بازگشت به سوالات متداول CalAIM​​ 

در زیر لیستی از سوالات متداول که از وبینارهای کمک فنی و اطلاعاتی و ارسال به ایمیل BHCalAIM@dhcs.ca.gov جمع‌آوری شده است، آمده است. DHCS این لیست را به صورت فصلی به‌روزرسانی خواهد کرد.
​​ 

ادعا​​ 

آیا می توان خدمات روز اداری را در شرایط یا امکاناتی غیر از زمانی که عضوی از بیمارستان روانپزشکی حاد به یک مرکز درمانی غیرحاد مسکونی منتقل می شود، مطالبه کرد؟​​ 

خیر فقط یک بیمارستان می تواند درخواست خدمات روزانه اداری را داشته باشد. زمانی که یکی از اعضا دیگر نیازهای پزشکی را برای خدمات بیمارستان روانپزشکی حاد برآورده نمی کند، اما هنوز برای استقرار در یک مرکز درمانی غیرحاد اقامتی که نیازهای عضو را برآورده می کند، پذیرفته نشده است، یک بیمارستان ممکن است برای روزهای اداری ادعا کند.​​ 

اگر مشتری خدماتی را با شهرستان Medi-Cal دیگری درخواست کند اما انتقال Medi-Cal خود را ظرف 30 روز انجام ندهد، آیا خدمات او برای ماه های قبل تحت پوشش قرار می گیرد؟​​ 

مطابق با ACWDL 18-02E ، BHIN 21-032 و BHIN 21-072 ، هیچ وقفه‌ای در مزایای ذینفع Medi-Cal در ماه‌های قبل، حین یا بعد از شروع انتقال بین شهرستانی (ICT) وجود نخواهد داشت. همچنین هیچ محدودیتی در سیستم درخواست Short Doyle/Medi-Cal (SD/MC) وجود ندارد که مانع از تأیید درخواست‌ها در حین بررسی ICT شود. برای دعاوی مربوط به اختلال مصرف مواد، SD/MC طوری برنامه‌ریزی شده است که دعاوی ارائه شده توسط شهرستان محل مسئولیت یا شهرستان محل سکونت را بپذیرد. برای دعاوی مربوط به خدمات تخصصی سلامت روان، SD/MC در صورتی که ادعا مربوط به دعاوی تخصصی سلامت روان باشد، شهرستان ارائه دهنده را با شهرستان محل اقامت یا شهرستان تحت مسئولیت عضو مقایسه نمی‌کند. SD/MC تأیید می‌کند که شهرستان ارسال‌کننده با شهرستان محل سکونت عضو یا شهرستان مسئول ادعاهای DMC و DMC-ODS مطابقت دارد. SD/MC هیچ ویرایشی را که مستلزم تغییر شهرستان محل سکونت ذینفع در هر بازه زمانی پس از به‌روزرسانی شهرستان محل سکونت باشد، اعمال نمی‌کند.
​​ 

آیا کارکنان سلامت روان تعیین‌شده که واجد شرایط مجوز نیستند یا از مجوزشان صرف‌نظر شده است، می‌توانند کد «ارزیابی» را با همان نرخ LPHA دریافت کنند؟​​ 

خیر. خدماتی که توسط افرادی که واجد شرایط مجوز، معاف از معافیت یا کارآموز بالینی نیستند ارائه می‌شود، با نرخ مشابه LPHA بازپرداخت نمی‌شود. قبل از اصلاح پرداخت‌ها، نرخ بازپرداخت برای یک ارزیابی صرف نظر از فردی که ارزیابی را انجام می‌دهد، یکسان بود. از تاریخ ژوئیه 1، 2023، زمانی که وزارتخانه اصلاحات پرداخت را اجرا کرد، بازپرداخت هزینه ارزیابی انجام شده توسط یک LPHA با نرخی متفاوت از ارزیابی انجام شده توسط فردی بدون مجوز که واجد شرایط مجوز نیست، معاف شده است یا یک کارآموز بالینی است، انجام می‌شود. نرخ‌های بازپرداخت به شهرستان‌ها بر اساس کد رویه و نوع ارائه‌دهنده را می‌توانید در صفحه جدول هزینه‌ها در وب‌سایت DHCS بیابید.
​​ 

هر ادعایی برای یک SMHS که توسط یک MHP از طریق سیستم Short-Doyle ارسال می‌شود، باید شامل تشخیص / دلیل کد برخورد ICD-10-CM باشد. آیا فقط با کد تشخیص اختلال مصرف مواد می توان ادعا کرد؟​​ 

مرجع BHIN 21-071; BHIN 21-075; BHIN 23-068;
​​ 

خیر، درخواست خدمات SMHS را نمی‌توان فقط با کد تشخیص اختلال مصرف مواد ارائه داد. دلیل مواجهه (کد ICD-10-CM) باید با خدمات پزشکی ضروری ارائه شده به ذینفع مطابقت داشته باشد. اگر خدمات مورد نظر SMHS باشد، دلیل مراجعه باید شامل یک کد ICD-10-CM باشد که با تشخیص سلامت روان آنها مطابقت دارد یا یک کد ICD-10-CM که دلیل مراجعه به خدمات مرتبط با وضعیت سلامت روان را نشان می‌دهد (به BHIN 22-013 مراجعه کنید). لطفاً به سوال شماره ۱ در بالا در مورد استفاده از کدهای ICD-10-CM، از جمله کدهای Z، حتی اگر تشخیص اختلال سلامت روان قطعی نشده باشد، مراجعه کنید.​​ 

اگر سرویس مورد نظر، سرویس SUD (DMC/DMC-ODS) باشد، درخواست باید شامل یک کد ICD-10-CM باشد که نشان‌دهنده تشخیص SUD یا یک کد ICD-10-CM باشد که نشان‌دهنده دلیل مواجهه با سرویسی است که مربوط به وضعیت SUD است (به BHIN 22-013 مراجعه کنید). ادعاهای مربوط به بیماران بستری و اقامتی باید حداقل یک کد تشخیص اختلال مصرف مواد تحت پوشش DMC در ICD-10 داشته باشند، همانطور که در «پیوست 5-تشخیص‌های تحت پوشش» از DMC-ODS و دفترچه‌های راهنمای صورتحساب طرح ایالتی DMC واقع در صفحه کتابخانه MedCCC ذکر شده است. اگر خدمات، بستری یا اقامتی باشد و کد تشخیصی، کد تحت پوشش ICD-10 نباشد، ارائه خدمات رد خواهد شد.
​​ 

برای راهنمایی بیشتر در مورد استفاده از کدهای تشخیص ICD-10-CM/دلیل مواجهه، لطفاً به جدول کدهای CMS (لیست تشخیص‌ها/دلیل مواجهه با خدمات SMHS و DMC/DMC-ODS) و دستورالعمل‌های کدگذاری CMS برای سال 2024 مراجعه کنید. این دستورالعمل‌ها حداقل سالانه به‌روزرسانی می‌شوند.
​​