بازگشت به سوالات متداول CalAIM​​ 

در زیر فهرستی از سؤالات متداول از کمک فنی و وبینارهای اطلاعاتی و ارسالی به ایمیل BHCalAIM@dhcs.ca.gov جمع آوری شده است. DHCS این لیست را به صورت فصلی به روز می کند. 
​​ 

انطباق​​ 

چگونه شهرستان ها باید برای تقلب، اتلاف و سوء استفاده نظارت کنند؟​​ 

هر طرح MHP و DMC/DMC-ODS باید دارای ترتیبات اداری، مدیریتی، و سیاست‌ها و رویه‌هایی برای شناسایی و جلوگیری از تقلب، اتلاف، و سوء استفاده باشد که الزامات 42 CFR قسمت 438.608 و نمایشگاه A، پیوست 13 قرارداد MHP و نمایشگاه A، پیوست I.ODS، بخش DMC، بخش DMC، را برآورده کند. (بخش‌های 3-5 مرتبط‌ترین بخش‌ها هستند.) ترتیبات و رویه ها شامل موارد زیر است:​​ 

• انتصاب یک افسر انطباق که مسئول توسعه و اجرای سیاست ها، رویه ها و رویه های ضد تقلب است.​​ 
• Appointment of a Regulatory Compliance Committee that is responsible to oversee the entity’s compliance program.​​ 
• ایجاد و اجرای رویه‌ها و سیستمی با کارکنان اختصاصی برای نظارت و ممیزی داخلی معمول ریسک‌های انطباق، پاسخ سریع به مسائل مربوط به انطباق در صورت مطرح شدن، بررسی مشکلات احتمالی انطباق که در جریان خودارزیابی و ممیزی شناسایی شده‌اند، و اصلاح چنین مشکلاتی.​​ 
• اگر قراردادی موضوعی را شناسایی کند یا شکایتی را در مورد یک حادثه بالقوه تقلب، اتلاف یا سوء استفاده دریافت کند، علاوه بر اطلاع به بخش، پیمانکار باید تحقیقات داخلی را برای تعیین صحت موضوع/شکایت انجام دهد و در صورت نیاز اقدام اصلاحی را توسعه و اجرا کند.​​  
• بررسی منظم، با نمونه گیری یا روش های دیگر، اینکه آیا خدماتی که ارائه شده توسط ارائه دهندگان شبکه ارائه شده است توسط ذینفعان دریافت شده است یا خیر.​​ 
  

What are the definitions of fraud, waste, and abuse? Is “intent” a requirement for fraud to be present?​​ 

Fraud means an intentional deception or misrepresentation made by a person with the knowledge that the deception could result in some unauthorized benefit to himself or some other person. It includes any act that constitutes fraud under applicable Federal or State law. (42 C.F.R. § 433.304, 455.2, and W&I, section 14107.11, subdivision (d)) Abuse means provider practices that are inconsistent with sound fiscal, business, or medical practices, and result in an unnecessary cost to the Medicaid program or in reimbursement for services that are not medically necessary or that fail to meet professionally recognized standards for health care. It also includes member practices that result in unnecessary costs to the Medicaid program. (42 C.F.R. § 455.2 and W&I, section 14107.11, subdivision (d) ) Waste, which is not defined in federal Medicaid regulations, includes inappropriate utilization of services and misuse of resources. Definitions for “fraud”, “waste”, and “abuse,” as those terms are understood in the Medicare context, can also be found in the Medicare Managed Care Manual.​​ 

نیت یکی از عناصر مورد نیاز کلاهبرداری است. دپارتمان پیشنهاد می‌کند که شهرستان‌ها برای بررسی الزامات و شواهد خاص مورد نیاز برای برآوردن این عنصر، با مشاور شهرستان خود مشورت کنند.​​