خانه CalAIM: دگرگون کردن Medi-Cal مجوز اشتراک‌گذاری اطلاعات محرمانه اعضا

مجوز اشتراک‌گذاری اطلاعات محرمانه اعضا

سوالات متداول (FAQs)

شرکای مراقبتی
مشتریان

FAQ Updates

این سوالات متداول از تاریخ 1 جولای، 2026 به‌روزرسانی شده‌اند. با پیشرفت طرح ASCMI، به‌روزرسانی آنها ادامه خواهد یافت.

شرکای مراقبتی

هدف

The purpose of these FAQs is to provide information for providers’ reference as they administer the Authorization to Share Confidential Member Information (ASCMI) Form to their Clients. They contain further detail on the purpose of the Form, structure, and permissible disclosures. The Department of Health Care Services (DHCS) has additionally developed a set of Client-facing FAQs on the Form that you may share with your Clients.

اطلاعات عمومی درباره ASCMI

۱. طرح ASCMI چیست؟

طرح ASCMI یک تلاش ایالتی برای ترویج و استانداردسازی تبادل اطلاعات محافظت‌شده مراجعین، از جمله اطلاعات خاص سلامت جسمی، سلامت رفتاری و خدمات اجتماعی، بین شرکای مراقبتی (مانند ارائه‌دهندگان خدمات، طرح‌های بهداشتی، آژانس‌های شهرستانی، سازمان‌های خدمات اجتماعی و غیره) است. شرکای مراقبتی می‌توانند از فرم ASCMI برای دریافت رضایت مراجعین خود جهت به اشتراک گذاشتن اطلاعاتشان به منظور هماهنگی مراقبت، ارائه درمان یا عملیات پرداخت و مراقبت‌های بهداشتی استفاده کنند (به سوالات متداول شماره ۲ مراجعه کنید).

ایالت همچنین در حال توسعه یک پورتال مدیریت رضایت الکترونیکی برای ذخیره فرم‌های تکمیل‌شده ASCMI است. DHCS پیش‌بینی می‌کند که شرکای مراقبتی بتوانند به پورتال دسترسی داشته باشند تا قبل از ارائه فرم به مراجعین خود، از وجود سابقه رضایت در پرونده آنها اطمینان حاصل کنند. همزمان، DHCS در حال بررسی روش‌هایی برای حمایت از شرکای مراقبتی با تسهیل تبادل اطلاعات خدمات بهداشتی و اجتماعی است. جزئیات بیشتر در مورد طراحی و راه‌اندازی پورتال مدیریت رضایت‌نامه به زودی منتشر خواهد شد.

۲. فرم ASCMI چیست؟

فرم ASCMI یک فرم انتشار اطلاعات است که می‌توانید از آن برای درخواست رضایت مراجعین خود برای به اشتراک گذاشتن اطلاعاتشان با ارائه‌دهندگانی که بخشی از تیم مراقبت آنها نیز هستند، استفاده کنید. ممکن است لازم باشد اطلاعات مشتریان خود را با موارد زیر مبادله کنید:

مراقبت از آنها را هماهنگ کنید.
خدمات و درمان‌های پزشکی، دندانپزشکی، سلامت روان و اختلال مصرف مواد را برای آنها فراهم کنید.
برای درمان و خدماتی که ارائه می‌دهید، هزینه دریافت کنید.
به آنها کمک کنید تا به برنامه‌ها، خدمات و منابع متصل شوند.
این فرم با الزامات فرم مجوز تحت قوانین مربوط به اشتراک‌گذاری داده‌های فدرال و ایالتی مطابقت دارد (به سوالات متداول شماره ۱۱-۱۲ مراجعه کنید) و جزئیات مربوط به انواع اطلاعاتی که برای اشتراک‌گذاری داده‌ها نیاز به رضایت دارند را شرح می‌دهد.

۳. چرا دو نسخه از این فرم وجود دارد؟ چه تفاوت‌هایی بین نسخه‌های AB 133 و غیر AB 133 این فرم وجود دارد؟

لایحه مجلس (AB) 133 (2021) قانونی در کالیفرنیا است که به شرکای مراقبتی اجازه می‌دهد برخی از اطلاعات مراجعین خود را بدون رضایت امضا شده آنها به اشتراک بگذارند تا به آنها خدمات ارائه دهند یا مراقبت‌های آنها را هماهنگ کنند. قوانین اشتراک‌گذاری داده‌ها در AB 133 (2021) برای متقاضیانی که در طرح مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal ثبت‌نام کرده‌اند، خدمات سلامت رفتاری را تحت پوشش Medi-Cal دریافت می‌کنند، یا از طریق طرح ابتکاری ورود مجدد به زندان تحت پوشش عدالت، خدمات پیش از آزادی دریافت می‌کنند، اعمال می‌شود. اگر این شرایط در مورد موکل شما صدق نمی‌کند، او باید نسخه غیر AB 133 را امضا کند. نسخه‌های AB 133 و Non-AB 133 از چندین جهت با هم تفاوت دارند که در چندین بخش سوالات متداول در این سند به آنها اشاره شده است.

۴. این فرم چه تفاوتی با فرم‌های رضایت‌نامه‌ی اضافی برای انتشار اطلاعات (ROI) (مثلاً فرم انتشار اطلاعات سیستم مدیریت اطلاعات بی‌خانمان‌ها (HMIS)) دارد؟

فرم ASCMI یک فرم رضایت‌نامه استاندارد است که به‌طور خاص برای هماهنگی مراقبت در بخش‌های مختلف طراحی شده است، در حالی که سایر فرم‌های ROI معمولاً نسخه‌های سنتی و مختص به هر نهاد هستند که برای اشتراک‌گذاری هماهنگ و چندجانبه داده‌ها مطابق با HIPAA، 42 CFR Part 2 و سایر قوانین اشتراک‌گذاری داده‌های ایالتی ساخته نشده‌اند.

در رابطه با فرم ROI مربوط به HMIS، به طور کلی، هیچ رضایت شخصی برای افشای وضعیت مسکن از HMIS لازم نیست، مادامی که چنین اشتراک‌گذاری داده‌ها در اطلاعیه‌های رویه‌های حفظ حریم خصوصی (NPPs) Continuum of Care (CoC) مجاز باشد. اگر داده‌های مسکن از HMIS یک مرکز مراقبت‌های بهداشتی (CoC) سرچشمه گرفته باشد، و CoC NPP صراحتاً اجازه اشتراک‌گذاری داده‌ها را برای اهداف هماهنگی مراقبت نداده باشد، فرم ASCMI می‌تواند توسط مرکز مراقبت‌های بهداشتی برای اخذ رضایت لازم از بیمار استفاده شود. ممکن است فرم‌های رضایت‌نامه‌ی دیگری برای انتشار اطلاعات، مختص یک جمعیت یا سرویس خاص باشند. برای تعیین اینکه آیا رضایت لازم است و فرم انتشار اطلاعات مناسب برای استفاده چیست، با مشاور حقوقی و/یا دفتر حفظ حریم خصوصی سازمان خود مشورت کنید. سوال ۱۲ شامل جزئیات بیشتری در مورد قوانین HMIS وزارت مسکن و شهرسازی ایالات متحده است.

۵. اگر سازمان من فرم رضایت‌نامه انتشار اطلاعات را دارد، آیا لازم است از فرم ASCMI استفاده کنم؟ آیا افراد باید هر دو را امضا کنند؟

برای مواردی که تحت پوشش فرم فعلی ASCMI Form 2.0 نیستند، شهرستان‌ها می‌توانند از فرم‌های رضایت دیگری برای انتشار اطلاعات استفاده کنند. فرم ASCMI در حال حاضر از اشتراک‌گذاری داده‌های رفاه کودکان، اشتراک‌گذاری داده‌ها تحت FERPA یا اشتراک‌گذاری داده‌های حفاظت‌شده سلامت باروری پشتیبانی نمی‌کند. برای تعیین اینکه آیا فرم (AB 133 یا نسخه غیر AB 133) می‌تواند جایگزین فرم رضایت‌نامه انتشار اطلاعات موجود شود یا در کنار آن استفاده شود، با مشاور حقوقی و/یا دفتر حفظ حریم خصوصی سازمان خود مشورت کنید.

از ژانویه 1 ، 2027 ، طرح‌های سلامت روان (MHP)، سیستم‌های ارائه خدمات سازمان‌یافته دارویی Medi-Cal (DMC-ODS)، شهرستان‌های دارای طرح ایالتی دارویی Medi-Cal (DMC) و طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده (MCPs) ملزم به استفاده از فرم ASCMI به عنوان فرم رضایت‌نامه استاندارد خود هستند (برای جزئیات بیشتر در مورد این الزام به BHIN 26-013 و APL 26-004 مراجعه کنید). این الزام شامل هر شریک مراقبتی که با این نهادها قرارداد دارد، می‌شود. برای سایر بخش‌ها، DHCS اکیداً توصیه می‌کند که شرکای مراقبتی از فرم ASCMI به عنوان فرم رضایت‌نامه استاندارد خود استفاده کنند.

۶. آیا فرم، یک توافق‌نامه‌ی اشتراک‌گذاری داده‌ها است؟

خیر. این فرم، رضایت مشتری را برای به اشتراک گذاشتن یا نگذاشتن انواع خاصی از اطلاعات که در بخش 2.3 فرم ذکر شده است (به سوالات متداول شماره 9 مراجعه کنید) مستند می‌کند. این فرم، توافق‌نامه‌ای برای اشتراک‌گذاری داده‌ها بین سازمان‌های همکار مراقبتی ایجاد نمی‌کند.

۷. مزیت استفاده از فرم چیست؟

استفاده از فرم ساز مزایای زیادی دارد که از جمله آنها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

این کتاب به زبانی ساده و در سطحی قابل فهم برای افرادی با تحصیلات راهنمایی یا بالاتر نوشته شده است.
این امر بار اداری را کاهش می‌دهد، زیرا فرم استاندارد می‌تواند در چندین بخش مورد استفاده قرار گیرد. موکل شما می‌تواند مطابق با قوانین مربوط به اشتراک‌گذاری داده‌ها و حفظ حریم خصوصی، اجازه اشتراک‌گذاری انواع مختلف اطلاعات را در بین تیم مراقبت خود صادر کند.
این قانون با تغییرات ایالتی و فدرال در قوانین اشتراک‌گذاری داده‌ها و حریم خصوصی، مانند مقررات به‌روزرسانی‌شده‌ی 2024 42 CFR Part 2 ("Part 2") همسو است.

۸. رضایت مشتری من تا چه مدت معتبر است؟ رضایت او چه زمانی منقضی می‌شود؟

به طور کلی، اعتبار رضایت‌نامه برای هر دو فرم یک سال پس از تاریخ امضا منقضی می‌شود.

با این حال، اگر موکل شما ۱۷ سال دارد، رضایت او فقط تا ۱۸ سالگی یا تا زمان تغییر قیمومیتش معتبر خواهد بود، که ممکن است کمتر از یک سال باشد.

با این حال، مشتریان یا والدین، قیم یا نماینده قانونی آنها، در صورت تمایل، حق لغو رضایت یا تغییر تنظیمات رضایت خود را قبل از انقضای آن، برای خود محفوظ می‌دارند.

۹. فرم اجازه اشتراک‌گذاری چه نوع اطلاعاتی را می‌دهد؟

نسخه AB 133 می‌تواند برای کسب رضایت جهت به اشتراک گذاشتن انواع اطلاعات زیر مورد استفاده قرار گیرد:

اطلاعات مربوط به اختلال مصرف مواد که توسط بخش ۲ محافظت می‌شود (مثلاً تشخیص‌ها، جزئیات نسخه، سوابق درمان).
اطلاعات مربوط به مسکن که در اطلاعیه‌های مربوط به رویه‌های حفظ حریم خصوصی پیوستار مراقبت گنجانده نشده است (مثلاً ارزیابی مسکن که توسط Coordinated Entry تکمیل شده است). برای جزئیات بیشتر به سوال ۴ مراجعه کنید.

نسخه غیر AB 133 می‌تواند برای کسب رضایت جهت به اشتراک گذاشتن انواع اطلاعات زیر مورد استفاده قرار گیرد:

اطلاعات مربوط به اختلال مصرف مواد که توسط بخش ۲ محافظت می‌شود (مثلاً تشخیص‌ها، جزئیات نسخه، سوابق درمان).
اطلاعات مربوط به اختلال مصرف مواد توسط 42 CFR Part 2 محافظت نمی‌شود.
اطلاعات مربوط به مسکن که در اطلاعیه‌های مربوط به رویه‌های حفظ حریم خصوصی پیوستار مراقبت گنجانده نشده است (مثلاً ارزیابی مسکن که توسط Coordinated Entry تکمیل شده است). برای جزئیات بیشتر به سوال ۴ مراجعه کنید.
اطلاعات سلامت روان (مثلاً سوابق درمانی، ارزیابی‌ها).
اطلاعات مربوط به معلولیت ذهنی و رشدی (مثلاً سوابق خدمات رشدی، طرح برنامه فردی، ارزیابی واجد شرایط بودن مرکز منطقه‌ای).
نتایج آزمایش اچ‌آی‌وی (توجه داشته باشید - هنگامی که فرم ASCMI به صورت دیجیتالی از طریق پورتال مدیریت رضایت (CMP) جمع‌آوری می‌شود، نتایج آزمایش اچ‌آی‌وی لحاظ نخواهد شد، زیرا طبق قانون بهداشت و ایمنی § 120980(g) برای هر افشای نتیجه آزمایش اچ‌آی‌وی نیاز به مجوز جدید است و CMP قادر به پیگیری این موضوع نیست که آیا افشای اطلاعات در زمان استعلام ترجیحات رضایت مشتری انجام شده است یا خیر. در عوض، ارائه دهندگان خدمات درمانی باید برای اطمینان از رعایت مقررات، به سیاست‌ها و فرآیندهای محلی تکیه کنند. برای اطلاعات بیشتر به سوال ۴۲ مراجعه کنید.)
نتایج آزمایش ژنتیک.

۱۰. آیا موکل من می‌تواند انتخاب کند که چه اطلاعاتی را می‌خواهد به اشتراک بگذارد؟

بله، آنها می‌توانند با استفاده از کادرهای انتخاب در بخش ۲.۳: «رضایت شما» انتخاب کنند. کادرهای انتخاب، ترجیحات رضایت آنها را برای هر یک از انواع اطلاعاتی که برای اشتراک‌گذاری به اجازه ویژه آنها نیاز دارند، نشان می‌دهند.

اگر آنها برای هر یک از این نوع اطلاعات « بله » را انتخاب کنند، می‌توانید آن اطلاعات را با سایر شرکای مراقبتی آنها به اشتراک بگذارید تا مراقبت‌های آنها را هماهنگ کنید.

اگر آنها « خیر » را انتخاب کنند، شما نمی‌توانید آن اطلاعات را با سایر شرکای مراقبتی آنها به اشتراک بگذارید.

۱۱. آیا این فرم، اشتراک‌گذاری سایر انواع اطلاعات مربوط به خدمات بهداشتی و اجتماعی را محدود می‌کند؟

خیر. این فرم برای کسب رضایت جهت اشتراک‌گذاری داده‌ها در صورت الزام قانون فدرال یا ایالتی در نظر گرفته شده است. صرف نظر از اینکه آیا مشتری فرم را امضا می‌کند یا خیر، شرکای مراقبتی ممکن است به اشتراک‌گذاری برخی از اطلاعات سلامت جسمی، سلامت رفتاری و خدمات اجتماعی برای اهداف مجاز تحت قانون قابلیت انتقال و پاسخگویی بیمه سلامت (HIPAA)، از جمله درمان، پرداخت و عملیات مراقبت‌های بهداشتی، ادامه دهند. طبق HIPAA، اطلاعات همچنین می‌تواند برای اهداف محدود دیگری مانند تحقیقات یا فعالیت‌های بهداشت عمومی مورد استفاده قرار گیرد.

برای مرور کلی در مورد اشتراک‌گذاری داده‌های مجاز تحت AB 133 (2021) می‌توانید به « راهنمای مجوز اشتراک‌گذاری داده‌ها» مراجعه کنید. شرکای مراقبتی که به مراجعینی که AB 133 (2021) در مورد آنها صدق نمی‌کند، خدمات ارائه می‌دهند، می‌توانند برای اطلاعات بیشتر به راهنمای اطلاعات سلامت ایالت که توسط آژانس خدمات بهداشتی و انسانی کالیفرنیا (CalHHS) تهیه شده است، مراجعه کنند.

۱۲. چه قوانین یا استانداردهای حریم خصوصی در مورد مجوزهای ویژه در بخش ۲.۱ اعمال می‌شود؟

قوانین یا استانداردهایی که در مورد مجوزهای ویژه در هر دو نسخه AB 133 و غیر AB 133 اعمال می‌شوند عبارتند از:
42 CFR Part 2، که یک آیین‌نامه فدرال است که برای محافظت از محرمانه بودن اطلاعات درمان اختلال مصرف مواد و اطمینان از عدم استفاده از چنین اطلاعاتی علیه فرد در دعاوی کیفری، حضانت فرزند، طلاق، استخدام یا سایر دعاوی علیه فرد در نظر گرفته شده است. برای اطلاعات بیشتر، به آیین‌نامه کامل فدرال و برگه اطلاعات HHS مراجعه کنید.

ورود و تبادل اطلاعات سیستم مدیریت اطلاعات بی‌خانمان‌ها (HMIS). سازمان‌های مسکن و CoCهایی که توسط وزارت مسکن و شهرسازی ایالات متحده (HUD) تنظیم می‌شوند و داده‌ها را در HMIS ثبت، استفاده یا پردازش می‌کنند، موظفند دلایل جمع‌آوری اطلاعات مشتریان را در اطلاعیه حریم خصوصی خود مستند کنند. استفاده‌ها و افشاهایی که در اطلاعیه حریم خصوصی ذکر نشده‌اند، نیاز به رضایت کتبی دارند. برای اطلاعات بیشتر، به یک نمونه اطلاعیه حریم خصوصی و الزامات HMIS که توسط وزارت مسکن و شهرسازی ایالات متحده (HUD) تهیه شده است، مراجعه کنید. برای اطلاعات بیشتر در مورد اینکه چه زمانی برای افشای اطلاعات مسکن به رضایت نیاز است، به سوالات متداول شماره ۴ مراجعه کنید.

AB 133 (2021) قابلیت اعمال برخی از قوانین حفظ حریم خصوصی را محدود می‌کند تا شرکای مراقبتی بتوانند بدون رضایت بیمار، به منظور هماهنگی مراقبت از جمعیت‌های خاص، اطلاعات را تبادل کنند. برای فهرستی از جمعیت‌هایی که AB 133 (2021) در مورد آنها صدق می‌کند، به سوالات متداول شماره ۳ مراجعه کنید. برای مرور کلی در مورد اشتراک‌گذاری داده‌های مجاز تحت AB 133 (2021)، می‌توانید به بخش 3 راهنمای مجوز اشتراک‌گذاری داده‌های CalAIM (DSAG) مراجعه کنید.

قوانینی که فقط در مورد نسخه Non-AB 133 اعمال می‌شوند عبارتند از:

توجه داشته باشید که برخی از این قوانین ممکن است الزامات رضایت بیشتری داشته باشند و برای درک کامل آنها باید با مشاور و/یا دفتر حفظ حریم خصوصی خود مشورت کنید. برای مثال، قانون Lanterman-Petris-Short در صورت افشای اطلاعات تحت پوشش به شخصی که بیمار تعیین کرده است، نیاز به تأیید پزشک و جراح، روانشناس دارای مجوز، مددکار اجتماعی دارای مدرک کارشناسی ارشد در مددکاری اجتماعی، درمانگر ازدواج و خانواده دارای مجوز، یا مشاور بالینی حرفه‌ای دارای مجوز که مسئول بیمار است، دارد.

۱۳. آیا من به تمام اطلاعاتی که موکلم در فرم به اشتراک گذاشته است، دسترسی دارم؟

خیر. شما به حداقل اطلاعات لازم برای ارائه مراقبت یا خدمات به مراجعین خود دسترسی خواهید داشت. شما به اطلاعاتی که آنها به اشتراک گذاری آنها رضایت داده اند دسترسی نخواهید داشت، مگر اینکه برای مراقبت یا خدماتی که می خواهید ارائه دهید ضروری باشد. از شرکای مراقبتی انتظار می‌رود که اطلاعات را مطابق با حداقل استانداردهای لازم طبق قانون حفظ حریم خصوصی HIPAA به اشتراک گذاشته و درخواست کنند.

۱۴. اگر (از طریق فرم) اجازه دسترسی به اطلاعات موکلم را دریافت کنم، آیا می‌توانم در آینده اطلاعات را برای شرکای مراقبتی دیگری افشا کنم؟

مجوزهای افشای مجدد بر اساس نوع اطلاعات و نوع نهاد شما متفاوت است. برای مثال، اگر شما یک نهاد یا همکار تجاری تحت پوشش HIPAA هستید، می‌توانید تمام انواع اطلاعاتی را که طبق فرم ASCMI دریافت می‌کنید، از جمله اطلاعات بخش ۲، مجدداً افشا کنید، البته تا زمانی که این کار را مطابق با HIPAA انجام دهید (مثلاً برای اهداف درمان، پرداخت و هماهنگی مراقبت). اگر شما یک نهاد تحت پوشش یا شریک تجاری نیستید، اهدافی که می‌توانید برای آنها اطلاعات را افشا کنید محدودتر است. شرکای مراقبتی باید در مورد سوالات مربوط به افشای مجدد، با مسئولان حفظ حریم خصوصی خود مشورت کنند. ملاحظات بیشتر در مورد افشای مجدد را در پرسش و پاسخ شماره ۱۲ ببینید.

۱۵. آیا یک نهاد تحت پوشش HIPAA می‌تواند از فرم ASCMI برای به اشتراک گذاشتن اطلاعات سلامت محافظت‌شده (PHI) با نهادهای غیر تحت پوشش HIPAA استفاده کند؟

بله، فرم ASCMI می‌تواند برای صدور مجوز افشای اطلاعات حفاظت‌شده به اشخاص غیر تحت پوشش استفاده شود.

در بیشتر موارد، HIPAA به یک نهاد تحت پوشش اجازه می‌دهد تا اطلاعات سلامت محافظت‌شده (PHI) را بدون اجازه شخصی برای اهداف درمان، پرداخت یا عملیات مراقبت‌های بهداشتی افشا کند، حتی زمانی که گیرنده، نهاد تحت پوشش HIPAA نباشد (45 CFR بخش 164.506(c)(1)).

با این حال، در برخی موارد، رضایت برای به اشتراک گذاشتن PHI لازم است.

برخی از آزمایش‌های پزشکی (مثلاً آزمایش ژنتیک و آزمایش HIV)
اطلاعات سلامت روان تحت حمایت قانون Lanterman-Petris-Short (LPSA)
وضعیت اختلال مصرف مواد (SUD) و اطلاعات درمانی
اطلاعات بیمه سلامت
وضعیت مسکن و درآمد، سابقه و حمایت‌هایی که از یک زنجیره مراقبتی ناشی می‌شوند، در حالی که طبق اطلاعیه رویه‌های حفظ حریم خصوصی آن زنجیره مراقبت، مجاز نیستند.
اطلاعات حقوقی کیفری محدود، شامل اطلاعات رزرو، تاریخ و محل حبس و وضعیت آزادی مشروط).

در این موارد، شرکای مراقبتی می‌توانند از فرم ASCMI برای دریافت ترجیحات رضایت مشتری جهت صدور مجوز چنین افشایی استفاده کنند.

مدیریت فرم ASCMI

۱۶. موکل من کدام نسخه از فرم را باید امضا کند؟

فرم AB 133 می‌تواند برای هر عضو مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal که در حال حاضر خدماتی را تحت CalAIM دریافت می‌کند (مانند خدمات سلامت رفتاری Medi-Cal، مدیریت مراقبت پیشرفته (ECM)، حمایت‌های اجتماعی، طرح ابتکاری ورود مجدد درگیر با عدالت) استفاده شود (به بخش 14184.102(a) از قانون W&I مراجعه کنید). (با تشریح اجزای CalAIM). AB 133 (2021) به جز مجموعه‌ای مجزا از خدمات سلامت رفتاری، در مورد خدمات Medi-Cal Fee-for-Service اعمال نمی‌شود (به بخش 14184.402(b) از قانون W&I مراجعه کنید).

فرم غیر AB 133 می‌تواند توسط هر کسی - از جمله اعضای Medi-Cal که خدمات CalAIM دریافت می‌کنند - چه بنا به درخواست خودشان و چه زمانی که ارائه دهندگان خدمات آنها تصمیم به استفاده از فرم غیر AB 133 بگیرند، استفاده شود.

۱۷. آیا راهنمایی برای اجرای فرم وجود دارد؟ چه زمانی باید از موکلم بخواهم فرم را امضا کند؟

DHCS در تعیین زمان اجرای فرم، بر اساس گردش کار سازمان شما و زمینه خاصی که در آن به یک فرد خدمات ارائه می‌دهید، به شرکای مراقبتی (Care Partners) احترام می‌گذارد. در برخی موارد، شرکای مراقبتی ممکن است فرم را در زمان پذیرش/ثبت‌نام یا در طول ارائه خدمات به مراجع، اجرا کنند. سایر شرکای مراقبتی ممکن است در صورت نیاز به اشتراک‌گذاری داده‌های موکل، فرم را اجرا کنند.

۱۸. آیا می‌توانم فرم را در طول ویزیت پزشکی از راه دور پر کنم؟

بله. فرم ASCMI را می‌توان در طول یک ویزیت از راه دور تکمیل کرد. این امر یا به یک امضای دست‌نویس «مرطوب» روی نسخه کاغذی یا به یک امضای الکترونیکی نیاز دارد. امضای الکترونیکی می‌تواند شامل یک ضبط شفاهی و دارای مهر زمانی باشد که سایر الزامات قوانین امضای الکترونیکی را برآورده می‌کند.

شما می‌توانید یک نسخه الکترونیکی برای موکل خود ارسال کنید تا فرم ASCMI را امضا یا برای او بخوانید و رضایت شفاهی او را ثبت کنید.

۱۹. آیا می‌توانم فرم را با اصلاح بخش‌هایی که به خدماتی که ارائه می‌دهم مربوط نیستند، تغییر دهم؟

شرکای مراقبتی می‌توانند فرم را با جزئیات بیشتری در مورد خدماتی که ارائه می‌دهند تکمیل کنند، اما نمی‌توانند هیچ بخشی را حذف/اصلاح کنند.

۲۰. (یا: ۲۰) آیا ارائه فرم به موکلم در صورتی که هیچ یک از «مجوزهای ویژه» شامل حال او نشود، فایده‌ای دارد؟

بله. اگر «مجوزهای ویژه» در آینده برای مشتری شما اعمال شود، کسب اجازه از او هنگام مدیریت فرم می‌تواند به شما امکان دهد در صورت نیاز اطلاعات او را مبادله کنید.

۲۱. آیا موکل من باید همچنان فرم را امضا کند، حتی اگر اجازه اشتراک‌گذاری هیچ نوع اطلاعاتی را که نیاز به اجازه ویژه او دارد، ندهد؟

بله. شما همچنان باید ترجیحات رضایت مشتری خود را مستند کنید، حتی اگر او با انتخاب کادر انتخاب «خیر» از افشای هرگونه داده‌ای که توسط فرم مجاز شده است، خودداری کند. این کار از درخواست مجدد رضایت مشتری شما برای به اشتراک گذاشتن داده‌هایش جلوگیری می‌کند و درخواست او برای عدم به اشتراک گذاشتن آن داده‌ها را ثبت می‌کند.

با این حال، امضای فرم اختیاری است و موکل شما می‌تواند از تکمیل فرم خودداری کند. شرکای مراقبتی باید به مراجعین اطلاع دهند که ممکن است برخی از داده‌های آنها هنوز به اشتراک گذاشته شود (به سوالات متداول شماره ۱۱ مراجعه کنید) و ممکن است در آینده دوباره از آنها خواسته شود فرم را تکمیل کنند.

۲۲. اگر موکل من فرم ASCMI را امضا نکند، چه اتفاقی می‌افتد؟

امضای فرم اختیاری است. اگر مشتری شما در مورد فرم سوالی دارد، می‌توانید او را به بخش سوالات متداول فرم ASCMI مخصوص مشتری هدایت کنید.

اگر شما ارائه دهنده خدمات اختلال مصرف مواد بخش 2 هستید و موکل شما از امضای فرم ASCMI خودداری می‌کند، برای راهنمایی بیشتر به بخش سوالات متداول شرکای مراقبت‌های سلامت رفتاری در این سند مراجعه کنید.

۲۳. (یا: ۲۳) آیا موکل من برای دریافت درمان باید فرم ASCMI را امضا کند؟

خیر، مراجعین برای دریافت درمان نیازی به امضای فرم ASCMI ندارند. فرم ASCMI افشای اطلاعات را مجاز می‌داند و درمان را مجاز نمی‌داند. برای برخی از خدمات، رضایت برای به اشتراک گذاشتن اطلاعات محافظت‌شده برای اهداف پرداخت (مثلاً درمان سوءمصرف مواد) لازم است. در این موارد، اگر مشتری فرم ASCMI را امضا نکند، همچنان می‌تواند درمان دریافت کند، اما ارائه‌دهنده خدمات درمانی او ممکن است نتواند برای خدمات به شرکت بیمه‌اش درخواست غرامت ارائه دهد، مگر اینکه فرم رضایت‌نامه جداگانه‌ای را فقط برای اهداف پرداخت امضا کند.

۲۴. آیا موکل من می‌تواند از طریق فرم ASCMI مشخص کند که کدام نوع ارائه‌دهنده مجاز به دریافت داده‌های او است؟

فرم ASCMI به مشتریان اجازه نمی‌دهد که افشا اطلاعات را به انواع خاصی از ارائه‌دهندگان محدود کنند. این فرم عمداً به عنوان یک مجوز کلی برای درمان، پرداخت و عملیات مراقبت‌های بهداشتی (TPO) - مطابق با قانون مربوطه، از جمله قانون نهایی به‌روز شده 42 CFR بخش 2 - به جای یک رضایت‌نامه خاص ارائه‌دهنده، ساختار یافته است. وقتی مراجع فرم ASCMI را امضا می‌کند، به تیم مراقبت خود (کسانی که در حال حاضر با مراجع رابطه‌ی درمانی، پرداخت یا هماهنگی مراقبت دارند) اجازه می‌دهد تا دسته‌های مشخصی از اطلاعات را برای اهداف TPO افشا کند. این شامل افشای حداقل داده‌های ضروری مورد نیاز برای هماهنگی مراقبت، پشتیبانی از تداوم درمان، فرآیند پرداخت و انجام وظایف اداری و عملیاتی مرتبط می‌شود. این مجوز بر اساس هدف و نوع داده اعمال می‌شود، نه بر اساس فهرست از پیش انتخاب‌شده‌ی ارائه‌دهندگان یا دسته‌بندی ارائه‌دهندگان.

۲۵. آیا لازم است هم شماره ملی ارائه‌دهنده خدمات (NPI) و هم شماره شناسایی مالیات‌دهنده (TIN) سازمان خود را وارد کنم؟

خیر، شرکای مراقبتی فقط باید یکی از این شناسه‌ها - NPI یا TIN - را در فرم ASCMI درج کنند. این امر به سایر شرکای مراقبتی که معمولاً NPI ندارند، مانند ارائه دهندگان خدمات مسکن، اجازه می‌دهد تا از فرم ASCMI استفاده کنند.

۲۶. اگر موکل من فرم ASCMI را امضا کند، بعد چه اتفاقی می‌افتد؟

شما باید یک کپی از فرم امضا شده آنها را به آنها ارائه دهید. علاوه بر این، طبق قانون محرمانگی اطلاعات پزشکی کالیفرنیا (CMIA) ، شما موظف هستید دستورالعمل‌هایی در مورد نحوه دسترسی به نسخه‌های اضافی یا نسخه دیجیتال به موکل خود ارائه دهید. DHCS در مورد فرآیندهای ذخیره‌سازی فرم‌های کاغذی یا دیجیتال، به شرکای مراقبتی (Care Partners) احترام می‌گذارد.

افراد زیر سن قانونی و مشتریانی که نمایندگان قانونی دارند

۲۸. چه کسی صغیر محسوب می‌شود؟

در کالیفرنیا، یک فرد زیر سن قانونی عموماً به فردی زیر ۱۸ سال گفته می‌شود که از قید قانون رها نشده باشد. سه استثنای مهم وجود دارد که در آنها فرد زیر ۱۸ سال به عنوان صغیر تلقی نمی‌شود:

صغیرِ رها شده: صغیر رها شده فردی زیر ۱۸ سال است که به طور قانونی خود را از حضانت و کنترل قانونی و فیزیکی والدین یا قیم خود رها کرده است. در نتیجه، آنها از نظر قانونی مسئول تصمیمات و اقدامات قانونی خود هستند. اگر یک فرد صغیر از قید سرپرستی آزاد نباشد، به این معنی است که والدین یا قیم او همچنان مسئول حضانت قانونی و فیزیکی او هستند.
افراد زیر سن قانونی متأهل: افرادی که زیر ۱۸ سال سن دارند و اجازه والدین یا قیم و اجازه دادگاه برای ازدواج را دریافت کرده‌اند.
وضعیت خدمت فعال در نیروهای مسلح ایالات متحده: افرادی که زیر ۱۸ سال سن دارند و از والدین یا قیم خود اجازه پیوستن به ارتش را دارند.

اطلاعات بیشتر در مورد رهایی کودکان در کالیفرنیا در آدرس زیر موجود است: https://selfhelp.courts.ca.gov/emancipation.

۲۹. (یا: ۲۹) برای افراد زیر سن قانونی، چه زمانی رضایت والدین یا قیم برای به اشتراک گذاشتن اطلاعات لازم است؟

به طور کلی، والدین/سرپرست حق دارند به اشتراک گذاری اطلاعات مربوط به سلامت و سایر اطلاعات شخصی فرزندشان رضایت دهند. طبق قانون HIPAA، والدین/سرپرست یک فرد خردسال که هنوز از قید فرزندی آزاد نشده است، در صورتی که اختیار داشته باشند از طرف او در تصمیم‌گیری‌های مربوط به مراقبت‌های بهداشتی اقدام کنند، می‌توانند به افشای اطلاعات بهداشتی محافظت‌شده رضایت دهند.

با این حال، هنگامی که فرد خردسال از نظر قانونی توانایی رضایت برای دریافت یک سرویس خاص، مستقل از والدین خود را دارد، اغلب خود خردسال، نه والدین/سرپرست، هر فرم مجوزی را که اجازه افشای اطلاعات مربوط به آن سرویس را می‌دهد، امضا می‌کند.

۳۰. (یا: ۳۰) برای افراد زیر سن قانونی، آیا مواردی وجود دارد که رضایت والدین یا قیم لازم نباشد؟

بله. اگر بدون نیاز به اجازه والدین یا قیم، به یک فرد زیر سن قانونی مراقبت یا خدماتی ارائه داده‌اید، زیرا آن فرد از نظر قانونی مجاز به رضایت به آن خدمات بوده است، این فرد زیر سن قانونی است که حق دارد به افشای اطلاعات سلامت خود رضایت دهد. در چنین مواردی، والدین یا قیم آنها به آن سوابق دسترسی نخواهند داشت.

۳۱. (یا: ۳۱) نماینده قانونی چیست؟

نماینده قانونی کسی است که از طرف دیگری اختیار انجام کاری را دارد. این می‌تواند در مورد یک فرد زیر سن قانونی، یکی از والدین، فردی که توسط دادگاه به عنوان قیم منصوب شده است، یا فردی باشد که مجاز به اقدام از طرف یک بزرگسال ناتوان است.

شرکای مراقبت‌های بهداشتی رفتاری

۳۲. آیا می‌توانم یادداشت‌های مشاوره اختلال مصرف مواد موکلم را به همراه فرم امضا شده به اشتراک بگذارم؟

خیر. افشای یادداشت‌های مشاوره اختلال مصرف مواد خارج از محدوده این فرم است. رضایت برای به اشتراک گذاشتن این نوع اطلاعات نیاز به رضایت جداگانه و خاصی دارد. برای تعیین فرم رضایت‌نامه مناسب برای انتشار اطلاعات، با مشاور حقوقی و/یا دفتر حفظ حریم خصوصی سازمان خود مشورت کنید.

۳۳. آیا می‌توانم یادداشت‌های روان‌درمانی مراجعم را به همراه فرم امضا شده به اشتراک بگذارم؟

خیر. افشای یادداشت‌های روان‌درمانی خارج از محدوده این فرم است. قانون حفظ حریم خصوصی HIPAA، یادداشت‌های روان‌درمانی را به عنوان یادداشت‌هایی تعریف می‌کند که توسط یک ارائه‌دهنده خدمات درمانی ثبت شده است که یک متخصص سلامت روان است و محتوای یک مکالمه را در طول یک جلسه مشاوره خصوصی یا یک جلسه مشاوره گروهی، مشترک یا خانوادگی مستندسازی یا تجزیه و تحلیل می‌کند و از بقیه پرونده پزشکی بیمار جدا است. HIPAA برای انتشار این نوع اطلاعات به مجوز جداگانه و خاصی نیاز دارد.

۳۴. (فقط برای نسخه‌های غیر AB 133) چه نوع اطلاعاتی توسط قانون Lanterman-Petris-Short (LPSA) محافظت می‌شوند؟

قانون Lanterman-Petris-Short (LPSA) از سوابق درمان سلامت روان که در طول دوره درمان اجباری مراجع به دست آمده است، محافظت می‌کند. برای جزئیات بیشتر می‌توانید به راهنمای مجوز اشتراک‌گذاری داده‌های CalAIM مراجعه کنید (به بخش 2 مراجعه کنید).

۳۵. (یا: ۳۵.) آیا سازمان من یک برنامه‌ی بخش ۲ است؟

شما می‌توانید برای تعیین اینکه آیا سازمان شما یک برنامه‌ی بخش ۲ است یا خیر، به این درخت تصمیم‌گیری سطح بالا مراجعه کنید. اطلاعات بیشتر در مورد بخش 2 و الزامات آن در «مقررات محرمانگی مصرف مواد» موجود است. برای مرور کلی بخش ۲، می‌توانید به بخش ۲ از راهنمای مجوز اشتراک‌گذاری داده‌های CalAIM مراجعه کنید.

آیا ارائه دهنده/نهاد (1) خود را به عنوان ارائه دهنده خدمات اختلال مصرف مواد (SUD) معرفی می‌کند و تشخیص، درمان یا ارجاع SUD را ارائه می‌دهد و (2) آیا کمک‌های فدرال دریافت می‌کند؟

اگر بله ،
- آنها ارائه دهنده خدمات بخش 2 هستند
If no,
- آنها ارائه دهنده خدمات بخش 2 نیستند

۳۶. اگر من ارائه دهنده خدمات درمانی بخش ۲ باشم و موکلم از امضای فرم خودداری کند، چگونه می‌توانم رضایت خود را برای افشای اطلاعات اختلال مصرف مواد بخش ۲ موکلم برای اهداف پرداخت دریافت کنم؟

در صورتی که برای دریافت وجه خدماتی که ارائه می‌دهید، نیاز به اخذ رضایت داشته باشید، حق دارید تا زمانی که موکل شما فرم ASCMI یا مجوز ویژه پرداخت دیگری را امضا نکرده است، از ارائه خدمات خودداری کنید.

شرکای مراقبت از مراکز اصلاح و تربیت

۳۷. چرا می‌توان انواع خاصی از اطلاعات کیفری-حقوقی را بدون رضایت افرادی که زندانی هستند یا اخیراً زندانی بوده‌اند، به اشتراک گذاشت؟

شرکای مراقبتی که به افراد زندانی یا اخیراً زندانی شده خدمات ارائه می‌دهند، ممکن است برای ثبت‌نام آنها در خدمات، نیاز به اشتراک‌گذاری برخی از اطلاعات کیفری-حقوقی خود داشته باشند.

برای اطلاعات بیشتر، از جمله سناریوهای مورد استفاده در مورد اینکه چه زمانی رضایت مشتری برای اشتراک‌گذاری داده‌ها لازم است، می‌توانید به جعبه ابزار CalAIM DSAG برای طرح Reentry مراجعه کنید.

۳۸. آیا می‌توانم از فرم ASCMI برای به اشتراک گذاشتن داده‌ها با مجریان قانون استفاده کنم؟

بستگی به هدف افشا و اینکه داده‌ها برای چه کسی افشا می‌شوند، دارد.

اگر هدف از افشا، درمان، پرداخت و عملیات درمانی باشد، داده‌ها می‌توانند با فرم ASCMI حتی برای شرکای مراقبتی در بخش کیفری/حقوقی (مثلاً ارائه‌دهندگان خدمات بازگشت به زندگی در CalAIM Justice-Involved Reentry) افشا شوند.

اگر هدف از افشا، پیگیری‌های قانونی باشد:

فرم ASCMI نمی‌تواند برای صدور مجوز افشای اطلاعات جهت انجام مراحل قانونی مورد استفاده قرار گیرد. برای این اهداف، حکم دادگاه لازم است.

۳۹. آیا می‌توانم از فرم ASCMI برای به اشتراک گذاشتن اطلاعات با مقامات مهاجرت استفاده کنم؟

DHCS برای سوالات مربوط به استفاده از فرم ASCMI جهت به اشتراک گذاری داده‌ها در راستای هماهنگی مراقبت با شرکای مراقبتی که در مراکز مهاجرتی کار می‌کنند، به مشاور حقوقی شرکای مراقبتی مراجعه می‌کند.

شرکای مراقبت از مسکن

۴۰. (یا: ۴۰.) آیا فرم ASCMI می‌تواند جایگزین ROI سیستم اطلاعات مدیریت بی‌خانمانی (HMIS) سازمان من شود؟ آیا موکلان من باید هر دو را امضا کنند؟

به سوالات متداول شماره ۴ مراجعه کنید. برای اطلاعات بیشتر، از جمله سناریوهای موردی در مورد اینکه چه زمانی رضایت مشتری برای اشتراک‌گذاری داده‌ها لازم است، می‌توانید به جعبه ابزار CalAIM DSAG برای پشتیبانی از مسکن Medi-Cal مراجعه کنید.

۴۱. فرم ASCMI چه نوع اطلاعات مربوط به مسکن را پوشش می‌دهد؟

فرم ASCMI اطلاعات مسکنی را پوشش می‌دهد که از یک طرح مراقبتی زنجیره‌ای (CoC) سرچشمه می‌گیرد و هدف از افشای آن در NPP طرح مراقبتی زنجیره‌ای مجاز نیست. این داده‌ها ممکن است شامل موارد زیر باشد:

ارزیابی‌های ورودی که هنگام ثبت‌نام مراجعین در خدمات انجام داده‌اید.
وضعیت مسکن.
اطلاعات مزایای مدیریت مراقبت پیشرفته و پشتیبانی جامعه.

سایر شرکای مراقبت‌های بهداشتی

۴۲. (فقط برای نسخه غیر AB 133) آیا برای هر آزمایش HIV که انجام می‌دهم، باید فرم جدیدی دریافت کنم؟

بله. طبق قانون کالیفرنیا، هر بار که نتیجه آزمایش اچ‌آی‌وی افشا می‌شود، باید مجوز جداگانه‌ای اخذ شود. نسخه کاغذی فرم ASCMI می‌تواند برای گرفتن رضایت HIV در هر بار که نیاز به افشای اطلاعات باشد، استفاده شود. وقتی فرم ASCMI به صورت دیجیتالی از طریق پورتال مدیریت رضایت (CMP) جمع‌آوری می‌شود، نتایج آزمایش HIV لحاظ نخواهد شد زیرا CMP قادر به پیگیری این موضوع نیست که آیا در زمان استعلام ترجیحات رضایت مشتری، اطلاعات افشا شده است یا خیر. در عوض، ارائه دهندگان خدمات درمانی باید برای اطمینان از رعایت مقررات، به سیاست‌ها و فرآیندهای محلی تکیه کنند.

مشتریان

هدف

هدف از این سند ارائه اطلاعات تکمیلی برای کمک به شما در درک فرم ASCMI است. توضیح می‌دهد:

چرا ممکن است بخواهید به ارائه دهندگان خدمات خود اجازه دهید اطلاعات شما را با یکدیگر به اشتراک بگذارند.
چه نوع اطلاعاتی را می‌توانند به اشتراک بگذارند.
چه کسانی ممکن است اطلاعات شما را ببینند.

با امضای این فرم، ارائه دهندگان خدمات درمانی شما می‌توانند مراقبت‌های شما را بهتر هماهنگ کرده و شما را با خدماتی که نیاز دارید مرتبط کنند. شما می‌توانید از این اطلاعات برای تصمیم‌گیری در مورد امضای فرم استفاده کنید. اگر در مورد فرم یا اطلاعات ارائه شده در زیر سؤال دیگری دارید، لطفاً از شخصی که فرم را با شما به اشتراک گذاشته است، بپرسید.

اطلاعات عمومی درباره فرم ASCMI

۱. فرم ASCMI چیست؟

فرم ASCMI سندی است که از شما اجازه می‌گیرد تا به شرکای مراقبتی خود (به سوالات متداول شماره ۲ در زیر مراجعه کنید) اجازه دهید اطلاعات شما را با یکدیگر به اشتراک بگذارند. این می‌تواند به شما کمک کند تا از به اشتراک گذاشتن چندین باره اطلاعات یکسان یا امضای فرم رضایت‌نامه جدید هر بار که شرکای مراقبتی شما نیاز به اشتراک‌گذاری اطلاعات شما دارند، اجتناب کنید. همچنین می‌تواند ارجاعات و قرار ملاقات‌ها را برای نیازهای مراقبتی مداوم شما با سایر ارائه دهندگان سریع‌تر و آسان‌تر کند.

۲. «شرکای مراقبت» من چه کسانی هستند؟

شرکای مراقبتی شما، ارائه دهندگان خدمات یا سازمان‌هایی هستند که ممکن است در حین ارائه خدمات به شما، نیاز به اشتراک گذاری یا دریافت اطلاعات شما داشته باشند. این شامل موارد زیر می‌شود، اما محدود به آنها نیست:

ارائه دهندگان خدمات درمانی، از جمله پزشکان مراقبت‌های اولیه و متخصصان سلامت روان.
ارائه دهندگان خدمات درمانی اختلال مصرف مواد، مانند برنامه‌های درمانی مواد افیونی و برنامه‌های درمانی اقامتی.
سازمان‌های اجتماعی و ارائه دهندگان خدمات مسکن.
ارائه دهندگان خدمات مراکز اصلاح و تربیت و مدیران پرونده (برای جزئیات بیشتر به سوالات متداول شماره ۲۲ مراجعه کنید).
طرح‌های بیمه سلامت، شامل طرح‌های مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal و طرح‌های سلامت رفتاری.
سازمان‌های اطلاعات سلامت واجد شرایط (برای جزئیات بیشتر به سوالات متداول شماره ۲۶ مراجعه کنید).
سازمان‌های بهداشت و خدمات انسانی شهرستان.
سازمان‌های بهداشت و خدمات انسانی ایالتی.

۳. «نسخه AB 133» یا «نسخه غیر AB 133» به چه معناست؟

لایحه شماره ۱۳۳ مجلس (AB) قانونی در کالیفرنیا است که به شرکای مراقبتی شما (اعضای تیم مراقبت شما) اجازه می‌دهد برخی از اطلاعات شما را بدون رضایت امضا شده شما به اشتراک بگذارند تا ارائه خدمات و هماهنگی مراقبت از شما برای آنها آسان‌تر شود. قوانین اشتراک‌گذاری داده‌ها در AB 133 (2021) در صورتی اعمال می‌شود که یکی از موارد زیر مربوط به شما باشد:

شما در طرح مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal ثبت‌نام کرده‌اید.
شما تحت پوشش Medi-Cal خدمات سلامت رفتاری دریافت می‌کنید.
شما در زندان از خدمات پیش از آزادی برای هماهنگی ثبت‌نام در Medi-Cal و ارائه پشتیبانی برای اطمینان از در دسترس بودن خدمات پس از آزادی از زندان بهره‌مند می‌شوید.

اگر هیچ یک از سه گزینه فوق در مورد شما صدق نمی‌کند، از شما خواسته می‌شود نسخه غیر AB 133 را امضا کنید. هر کسی می‌تواند فرم غیر AB 133 را امضا کند، از جمله اگر سه گزینه فوق در مورد شما صدق کند. شریک مراقبتی شما نسخه‌ای از فرم را که باید امضا کنید، در اختیار شما قرار خواهد داد.

۴. چرا از من خواسته شده که فرم را امضا کنم؟

امضای این فرم به شرکای مراقبتی شما کمک می‌کند تا خدمات و پشتیبانی‌های بهتری را برای کمک به برآورده کردن مراقبت‌های بهداشتی یا سایر نیازهای شما توصیه کنند. آنها همچنین می‌توانند شما را به این خدمات ارجاع دهند و در هماهنگی آنها به شما کمک کنند.

برای مثال، اگر برای یافتن مسکن به کمک نیاز دارید و فرم ASCMI را امضا کرده‌اید، پزشک شما می‌تواند اطلاعات بیشتری در مورد شما را با ارائه‌دهنده مسکن به اشتراک بگذارد. این می‌تواند به ارائه‌دهنده مسکن کمک کند تا مسکنی را پیدا کند که برای شما و نیازهایتان بهترین باشد.

۵. چرا باید فرم را امضا کنم؟

امضای فرم به این معنی است که شرکای مراقبتی شما می‌توانند اطلاعات بیشتری در مورد شما را با سایر شرکای مراقبتی که به شما خدمات ارائه می‌دهند، به اشتراک بگذارند. این می‌تواند به جلوگیری از تأخیر در اتصال شما به سایر خدمات کمک کند. برای مثال، اگر اختلال مصرف مواد دارید، ارائه دهنده خدمات درمانی شما می‌تواند اطلاعات را با یک ارائه دهنده خدمات مسکن به اشتراک بگذارد تا به شما در یافتن مسکنی که به درمان سوء مصرف مواد شما کمک کند، کمک کند.

۶. آیا باید فرم را امضا کنم؟

خیر. امضای فرم اختیاری است. اگر فرم را امضا کنید، شرکای مراقبتی شما می‌توانند اطلاعات بیشتری در مورد شما را با سایر شرکای مراقبتی که به شما خدمات ارائه می‌دهند، به اشتراک بگذارند.

۷. اگر فرم را امضا نکنم چه اتفاقی می‌افتد؟ آیا در صورت عدم امضای این فرم، از دریافت خدمات محروم خواهم شد؟

در بیشتر موارد، اگر فرم را امضا نکنید، مراقبت یا خدمات از شما دریغ نخواهد شد. اما امضای فرم، ارائه مراقبت و هماهنگی خدمات از طرف شما، مانند ارجاع به سایر ارائه دهندگان، را برای شرکای مراقبتی شما آسان‌تر می‌کند.

در برخی موارد، شرکای مراقبتی باید بتوانند اطلاعات شما را به اشتراک بگذارند تا بتوانند هزینه خدماتی را که ارائه می‌دهند، دریافت کنند. اگر آنها نتوانند اطلاعات شما را برای این منظور به اشتراک بگذارند، ممکن است از شما بخواهند که خودتان هزینه خدمات خود را بپردازید. اگر در این شرایط هستید، باید از شریک مراقبتی خود در مورد گزینه‌های دیگر سوال کنید.

۸. آیا امضای این فرم باعث ثبت‌نام من در Medi-Cal یا سایر برنامه‌ها و خدمات می‌شود؟

خیر. امضای این فرم به منزله ثبت نام شما در Medi-Cal یا سایر برنامه‌ها و خدمات نیست. با این حال، امضای فرم به این معنی است که شرکای مراقبتی شما می‌توانند برنامه‌ها و خدماتی را که ممکن است واجد شرایط آنها باشید، بهتر شناسایی کرده و شما را به آنها متصل کنند.

۹. بعد از امضای فرم چه اتفاقی می‌افتد؟

شریک مراقبتی شما سابقه فرم امضا شده شما را نگه خواهد داشت. آنها همچنین ممکن است یک نسخه از فرم را با سایر شرکای مراقبتی شما به اشتراک بگذارند تا مطمئن شوند اطلاعات شما فقط در صورتی به اشتراک گذاشته می‌شود که شما اجازه داده باشید. اگر می‌خواهید تنظیمات رضایت خود را در آینده تغییر دهید، لطفاً با شریک مراقبتی که فرم شما را دریافت کرده است، تماس بگیرید.

۱۰. آیا برای امضای این فرم به نماینده‌ای (والدین، قیم یا نماینده قانونی) نیاز دارم؟

اگر ۱۷ سال یا کمتر دارید، شما و والدین یا قیم قانونی (یا نماینده) شما باید فرم را امضا کنید. برای انواع خاصی از درمان، فقط امضای شما لازم است و نیازی به امضای والدین، قیم یا نماینده شما نیست. شریک مراقبتی که فرم را به شما می‌دهد، در توضیح این موارد و اینکه چه کسی باید فرم را امضا کند، به شما کمک خواهد کرد.

اگر ۱۸ سال یا بیشتر دارید، تنها کسی که باید فرم را امضا کند خودتان هستید، مگر اینکه شخص دیگری (نماینده قانونی) داشته باشید که مجاز به اقدام از طرف شما باشد.

۱۱. (یا: ۱۱.) نماینده قانونی چیست؟

نماینده قانونی فردی است که از نظر قانونی مجاز است از طرف موکل در تصمیم‌گیری‌های مراقبت‌های بهداشتی و مدیریت اطلاعات بهداشتی او اقدام کند. این ممکن است شامل، اما نه محدود به، والدین یا قیم یک فرد خردسال، فردی با وکالتنامه مراقبت‌های بهداشتی، قیم منصوب دادگاه یا قیم شخص باشد.

نماینده قانونی می‌تواند فرم‌هایی مانند فرم ASCMI را امضا کند، البته در صورتی که اختیار قانونی برای انجام این کار را داشته باشد.

۱۲. برای افراد زیر سن قانونی، چه زمانی رضایت والدین یا قیم برای به اشتراک گذاشتن اطلاعات لازم است؟

با این حال، هنگامی که فرد خردسال از نظر قانونی توانایی رضایت برای دریافت یک سرویس خاص را مستقل از والدین خود دارد، این خود خردسال است که فرم‌های مجوزی را که اجازه افشای اطلاعات مربوط به آن سرویس را می‌دهد، امضا می‌کند، نه والدین/سرپرست. برای اطلاعات بیشتر، به راهنمای مجوز اشتراک‌گذاری داده‌ها ۲.۱ مراجعه کنید.

برای مثال، قانون ایالتی به فرد زیر سن قانونی اجازه می‌دهد تا برای مراقبت‌های پزشکی مربوط به تشخیص، درمان و پیشگیری از بیماری‌های مقاربتی و بیماری‌های عفونی، مسری یا واگیردار رضایت دهد. از آنجا که فرد خردسال می‌تواند به این درمان رضایت دهد، مسئولیت امضای هرگونه فرم مجوزی که اجازه افشای اطلاعات مربوط به این خدمات را می‌دهد، بر عهده خود او خواهد بود و والدین یا قیم به این سوابق دسترسی نخواهند داشت.

هدف از اشتراک‌گذاری اطلاعات

۱۳. (یا: ۱۳.) چرا اطلاعات من باید به اشتراک گذاشته شود؟

شرکای مراقبتی شما ممکن است نیاز داشته باشند اطلاعات شما را با افراد زیر به اشتراک بگذارند:

مراقبت‌های خود را هماهنگ کنید.
خدمات و درمان‌های پزشکی، دندانپزشکی، سلامت روان و اختلال مصرف مواد را به شما ارائه دهیم.
از شرکت بیمه درمانی خود بابت درمان و خدماتی که به شما ارائه می‌شود، وجه دریافت کنید.
شما را به برنامه‌ها، خدمات و منابعی متصل می‌کند که می‌توانند به بهبود سلامت و تندرستی شما کمک کنند.

شرکای مراقبتی شما فقط می‌توانند اطلاعات شما را برای یک هدف خاص، مانند موارد ذکر شده در بالا، به اشتراک بگذارند یا درخواست کنند. طبق قانون، آنها فقط می‌توانند کمترین میزان اطلاعات مورد نیاز برای این منظور را به اشتراک بگذارند. در بیشتر موارد، آنها نمی‌توانند به کل سابقه شما دسترسی داشته باشند یا آن را به اشتراک بگذارند.

۱۴. آیا می‌توانم به شرکای مراقبتی خود اجازه دهم که اطلاعات من را فقط برای پرداخت و نه اهداف دیگر به اشتراک بگذارند؟

نه در این زمان. رضایت شما با فرم ASCMI برای تمام اهداف ذکر شده در بالا اعمال می‌شود. با این حال، اگر مایلید اشتراک‌گذاری فقط برای اهداف خاصی مانند پرداخت مجاز باشد، می‌توانید با شریک مراقبتی خود در مورد گزینه‌های دیگر صحبت کنید.

انواع اطلاعات

۱۵. چه اطلاعاتی از من ممکن است حتی اگر این فرم را امضا نکنم، به اشتراک گذاشته شود؟

شرکای مراقبتی شما از نظر قانونی می‌توانند و برخی از انواع اطلاعات شما را حتی اگر فرم را امضا نکنید، به اشتراک خواهند گذاشت. آنها می‌توانند اطلاعات شما را برای ارائه مراقبت یا هماهنگی درمان و خدمات شما به اشتراک بگذارند، برای خدمات هزینه دریافت کنند و سازمان‌های خود را برای ارائه مراقبت با کیفیت اداره کنند.

نمونه‌هایی از اطلاعاتی که می‌توانند بدون رضایت امضا شده شما به اشتراک گذاشته شوند عبارتند از:

برخی اطلاعات پزشکی و سلامت روان.
(فقط نسخه AB 133) اطلاعات مربوط به اختلال مصرف مواد که توسط قانون فدرال 42 CFR بخش 2 (که معمولاً به عنوان بخش 2 شناخته می‌شود) محافظت نمی‌شود. برای جزئیات بیشتر در مورد اطلاعات مربوط به مصرف مواد که توسط بخش ۲ محافظت می‌شود، به سوالات متداول شماره ۱۴ مراجعه کنید.
اطلاعات بیمه سلامت
(فقط نسخه AB 133) اطلاعات حقوقی کیفری محدود، شامل اطلاعات رزرو، تاریخ و محل حبس و وضعیت آزادی مشروط.

۱۶. اگر این فرم را امضا کنم، چه اطلاعاتی از من ممکن است به اشتراک گذاشته شود؟

شرکای مراقبتی برای به اشتراک گذاشتن انواع دیگر اطلاعات مربوط به شما به اجازه شما نیاز دارند. اگر این فرم را امضا کنید، شرکای مراقبتی شما ممکن است انواع اطلاعاتی را که در بخش 2.3 فرم، گزینه «بله» را علامت زده‌اید، به اشتراک بگذارند. انواع اطلاعاتی که می‌توانید تصمیم به اشتراک‌گذاری آنها بگیرید عبارتند از:

نسخه AB 133:

اطلاعات درمان اختلال مصرف مواد
برخی از اطلاعات مربوط به مسکن که توسط سازمان Continuum of Care شما جمع‌آوری شده است (مانند ارزیابی پذیرش که توسط سازمان Continuum of Care تکمیل شده است).

Non-AB 133 Version:

اطلاعات درمان اختلال مصرف مواد
برخی از اطلاعات مربوط به مسکن که توسط سازمان Continuum of Care شما جمع‌آوری شده است (مانند ارزیابی پذیرش که توسط سازمان Continuum of Care تکمیل شده است).
اطلاعات سلامت روان (مانند سوابق درمان، ارزیابی‌ها).
اطلاعات مربوط به معلولیت ذهنی و رشدی (مانند سوابق خدمات رشدی، طرح برنامه فردی، ارزیابی واجد شرایط بودن مرکز منطقه‌ای).
نتایج آزمایش اچ‌آی‌وی (توجه داشته باشید - برای به اشتراک گذاشتن نتایج آزمایش اچ‌آی‌وی، باید هر بار که ممکن است نیاز به اشتراک‌گذاری داده‌ها باشد، فرم رضایت‌نامه کاغذی جدیدی را امضا کنید)
نتایج آزمایش ژنتیک.

۱۷. آیا می‌توانم انتخاب کنم که چه نوع اطلاعاتی درباره من به اشتراک گذاشته شود؟

بله. شما می‌توانید با استفاده از کادرهای انتخاب در بخش ۲.۳ با عنوان «رضایت شما»، دسته‌های خاصی از اطلاعات را که می‌خواهید به اشتراک گذاشته شوند، انتخاب کنید. کادرهای انتخاب نشان می‌دهند که شما با اشتراک‌گذاری چه اطلاعاتی موافقت می‌کنید.

اگر برای هر یک از این نوع اطلاعات، «بله» را علامت بزنید، شرکای مراقبتی شما می‌توانند آن اطلاعات را با یکدیگر به اشتراک بگذارند تا به هماهنگی مراقبت شما کمک کنند.

اگر گزینه «خیر» را علامت بزنید، ممکن است در آینده، در صورت نیاز شرکای مراقبتی شما برای ارائه بهترین مراقبت به شما، از شما اجازه گرفته شود تا دوباره آن اطلاعات را به اشتراک بگذارید.

۱۸. بخش دوم قانون ۴۲ CFR چیست؟ چگونه می‌توانم بفهمم که آیا اطلاعات مربوط به اختلال مصرف مواد من تحت حمایت این قانون قرار می‌گیرد یا خیر؟

42 CFR Part 2 یک قانون فدرال است که از حریم خصوصی افرادی که به دلیل اختلال مصرف مواد تحت درمان هستند، محافظت می‌کند. این فقط در مورد اطلاعات مربوط به اختلال مصرف مواد که توسط نوع خاصی از ارائه دهنده یا سازمان جمع آوری شده است، صدق می کند. این نوع ارائه دهندگان، کسانی هستند که خدمات تشخیص، درمان یا ارجاع اختلالات مصرف مواد را ارائه می‌دهند و برای حمایت از سازمان خود، بودجه فدرال دریافت می‌کنند.

اگر اطلاعات مربوط به اختلال مصرف مواد شما تحت حمایت این قانون باشد، شرکای مراقبتی شما فقط می‌توانند این اطلاعات را با اجازه کتبی شما به اشتراک بگذارند. شریک مراقبتی شما می‌تواند به شما کمک کند تا مشخص کنید که آیا اطلاعات مربوط به اختلال مصرف مواد شما تحت حمایت این قانون قرار می‌گیرد یا خیر.

۱۹. (یا: ۱۹) آیا رضایت به اشتراک گذاری اطلاعات بخش ۲ من در این فرم به معنای اشتراک گذاری یادداشت‌های مشاوره اختلال مصرف مواد من است؟

خیر. یادداشت‌های مشاوره اختلال مصرف مواد، یادداشت‌های ارائه‌دهنده خدمات درمانی در مورد مکالمات خود با بیمار در طول جلسه مشاوره هستند که جدا از سایر اطلاعات اختلال مصرف مواد بخش 2 ذخیره می‌شوند. رضایت برای به اشتراک گذاشتن این نوع اطلاعات نیاز به رضایت جداگانه و خاصی دارد.

۲۰. (یا: ۲۰) آیا رضایت به اشتراک‌گذاری اطلاعات سلامت روان من در این فرم به معنای اشتراک‌گذاری یادداشت‌های روان‌درمانی من است؟

خیر. یادداشت‌های روان‌درمانی یادداشت‌هایی هستند که توسط یک متخصص سلامت روان در طول یک جلسه مشاوره خصوصی یا یک جلسه مشاوره گروهی، مشترک یا خانوادگی تهیه می‌شوند. این موارد جدا از بقیه پرونده پزشکی بیمار ذخیره می‌شوند و نیاز به رضایت جداگانه و خاص دارند.

۲۱. اگر فرم را امضا نکنم، آیا اطلاعات من به اشتراک گذاشته خواهد شد؟

اگر تصمیم به امضای فرم نگیرید، شرکای مراقبتی شما اطلاعات شرح داده شده در بخش 2.3 را به اشتراک نخواهند گذاشت. اما برخی از انواع اطلاعات، همانطور که در بخش ۱.۳ فرم و در سوالات متداول شماره ۱۴ توضیح داده شده است، هنوز هم می‌توانند به اشتراک گذاشته شوند.

۲۲. سیستم اطلاعات مدیریت بی‌خانمان‌ها چیست؟

یک سیستم اطلاعات مدیریت بی‌خانمان‌ها توسط ارائه‌دهندگان خدمات مسکن برای مدیریت اطلاعات مربوط به افرادی که خدمات و پشتیبانی‌های مسکن دریافت می‌کنند، استفاده می‌شود. برای مثال: سیستم اطلاعات مدیریت بی‌خانمان‌ها می‌تواند برای جمع‌آوری و ذخیره اطلاعات ارزیابی مسکن مورد استفاده قرار گیرد تا افراد بر اساس نیازهایشان در مسکن مناسب قرار گیرند. ممکن است لازم باشد شرکای مراقبتی شما اطلاعات را با ارائه دهندگان مسکن که از سیستم اطلاعات مدیریت افراد بی‌خانمان استفاده می‌کنند، به اشتراک بگذارند.

چه کسی ممکن است اطلاعات من را به اشتراک بگذارد و دریافت کند؟

۲۳. (یا: ۲۳) اگر فرم را امضا کنم، اطلاعات من با چه کسی به اشتراک گذاشته خواهد شد؟

اگر فرم را امضا کنید، اطلاعاتی که اجازه می‌دهید در بخش 2.3 فرم به اشتراک گذاشته شود، فقط بین شرکای مراقبتی شما به اشتراک گذاشته خواهد شد. این فرم به افراد و سازمان‌هایی که خدمات درمانی و بهداشتی به شما ارائه نمی‌دهند، اجازه دریافت اطلاعات شما را نمی‌دهد. برای نمونه‌هایی از شرکای مراقبتی، به سوالات متداول شماره ۲ مراجعه کنید.

۲۴. آیا شرکای مراقبتی من می‌توانند اطلاعات شخصی من را دوباره به اشتراک بگذارند؟

بله. شرکای مراقبتی شما می‌توانند اطلاعات شخصی شما را با افراد و سازمان‌هایی که در مراقبت از شما مشارکت دارند، مجدداً به اشتراک بگذارند، اما فقط در صورتی که از نظر قانونی مجاز به انجام این کار باشند.

برای مثال، اگر شما رضایت خود را برای به اشتراک گذاشتن اطلاعات مربوط به اختلال مصرف مواد که توسط 42 CFR Part 2 محافظت می‌شود، اعلام کنید، طرح درمانی، ارائه دهنده بیمه یا ارائه دهنده خدمات درمانی شما می‌تواند آن را برای اهدافی مانند ارائه درمان، دریافت هزینه خدمات ارائه شده به شما و ارائه مراقبت‌های با کیفیت، مجدداً به اشتراک بگذارد.

۲۵. آیا می‌توانم افراد یا سازمان‌های خاصی را در صورت امضای این فرم از اشتراک‌گذاری و دریافت اطلاعاتم مستثنی کنم؟

نه در این زمان. اگر اجازه دهید اطلاعات شما با این فرم به اشتراک گذاشته شود، همه افراد یا سازمان‌هایی که مراقبت‌های شما را ارائه می‌دهند می‌توانند این فرم را ببینند و در صورت نیاز از آن برای به اشتراک گذاشتن و دریافت اطلاعات شما استفاده کنند. اگر در مورد دسترسی افراد یا سازمان‌های خاص درگیر در مراقبت از خود به اطلاعاتتان نگرانی دارید، با شریک مراقبتی خود مشورت کنید.

۲۶. اگر این فرم را امضا کنم، آیا پلیس یا مقامات مهاجرت به اطلاعات محرمانه من دسترسی خواهند داشت؟

خیر. امضای فرم ASCMI به این معنی نیست که پلیس یا مقامات مهاجرت می‌توانند به طور خودکار به اطلاعات محرمانه شما دسترسی پیدا کنند یا آن را دریافت کنند. با این حال، راه‌هایی وجود دارد که پلیس یا مقامات مهاجرت بتوانند به طور بالقوه به اطلاعات شما دسترسی پیدا کنند، به عنوان مثال، با حکم دادگاه. اطلاعات مربوط به اختلال مصرف مواد که در سوالات متداول شماره ۱۷ شرح داده شده است، بدون حکم دادگاه، قابل استفاده در تحقیقات، دادرسی‌ها یا پیگردهای مدنی، اداری یا کیفری، صدور حکم، اجرای احکام مهاجرتی یا دادرسی‌های خانواده علیه شما نیست.

۲۷. یک سازمان اطلاعات سلامت واجد شرایط چیست؟

یک سازمان اطلاعات سلامت واجد شرایط، سازمانی است که به شرکای مراقبتی کمک می‌کند تا اطلاعات مربوط به مراجعین خود را تبادل کنند. آنها اطمینان حاصل می‌کنند که اطلاعات بر اساس ترجیحات رضایت مشتریانشان به طور ایمن به اشتراک گذاشته می‌شود.

به‌روزرسانی اطلاعات رضایت‌نامه من

۲۸. چگونه می‌توانم یک نسخه از این فرم را دریافت کنم؟

می‌توانید از شریک مراقبتی خود که فرم را از شما دریافت کرده است، یک نسخه درخواست کنید.

۲۹. (یا: ۲۹) رضایت من برای چه مدت معتبر است؟

فرم امضا شده شما به مدت یک سال معتبر خواهد بود، به استثنای موارد زیر:

اگر ۱۷ ساله هستید و ظرف یک سال پس از امضای فرم، ۱۸ ساله می‌شوید، از شما خواسته می‌شود فرم جدیدی را امضا کنید.

لطفاً توجه داشته باشید که می‌توانید تنظیمات رضایت خود را برای انواع اطلاعات خاص تغییر دهید یا رضایت خود را قبل از انقضا کاملاً پس بگیرید (به سؤالات متداول شماره 30 در زیر مراجعه کنید).

۳۰. (یا: ۳۰) آیا می‌توانم تنظیمات مربوط به رضایت‌نامه‌ام را تغییر دهم؟ اگر چنین است، چگونه؟

بله. اگر می‌خواهید تنظیمات رضایت خود را تغییر دهید، با شریک مراقبتی خود تماس بگیرید. آنها یک فرم لغو رضایت برای لغو رضایت در مورد همه انواع اطلاعات به شما ارائه می‌دهند تا آن را تکمیل کنید. پس از تکمیل فرم لغو، شریک مراقبتی شما ممکن است از شما بخواهد که یک فرم ASCMI جدید را با تنظیمات رضایت جدید خود تکمیل کنید. لغو جزئی برای انواع خاصی از داده‌ها از طریق فرم لغو مجاز نیست.

۳۱. (یا: ۳۱) وقتی رضایت من منقضی شود چه اتفاقی می‌افتد؟

وقتی رضایت شما منقضی شود، شریک مراقبتی شما ممکن است از شما بخواهد که یک فرم ASCMI جدید را امضا کنید، در صورتی که برای به اشتراک گذاشتن انواع اطلاعات مندرج در بخش 2.3 فرم به اجازه ویژه شما نیاز داشته باشد.

۳۲. اگر قبل از انقضای رضایت‌نامه‌ام، طرح بیمه درمانی‌ام را تغییر دهم یا به شهرستان دیگری نقل مکان کنم، آیا رضایت‌نامه‌ام همراهم خواهد بود؟

اگر قبل از انقضای رضایت‌نامه، طرح بیمه درمانی خود را تغییر دهید یا به شهرستان دیگری نقل مکان کنید، رضایت‌نامه شما تغییر نخواهد کرد. شما می‌توانید از شریک مراقبتی خود که فرم امضا شده شما را دریافت کرده است، درخواست کنید که فرم را با دیگران در شهرستان جدید شما به اشتراک بگذارد. اگر به ایالت دیگری نقل مکان کنید، فرم همراه شما نخواهد بود.

۳۳. اگر وضعیت واجد شرایط بودن برای Medi-Cal من قبل از انقضای رضایتم تغییر کند، آیا رضایت من همچنان معتبر خواهد بود؟

خیر. وضعیت واجد شرایط بودن برای Medi-Cal بر اینکه آیا شما نسخه AB 133 یا نسخه غیر AB 133 فرم را امضا خواهید کرد، تأثیر می‌گذارد. اگر وضعیت واجد شرایط بودن شما برای Medi-Cal تغییر کند، شریک مراقبتی شما از شما خواهد خواست که فرم جدیدی را امضا کنید.