سوالات متداول در مورد TCS بارداری و پس از زایمان​​ 

سوال ۱: چرا DHCS دو دسته (شدت بالا و شدت متوسط) از TCS را برای اعضای باردار و پس از زایمان ایجاد کرد؟ آیا می‌توان یک عضو باردار یا زایمان کرده را کم‌خطر در نظر گرفت؟​​ 

از ژانویه ۲۰۲۴، DHCS همه اعضای باردار و پس از زایمان را به عنوان پرخطر طبقه‌بندی کرد، اما بازخورد MCPها چالش‌هایی را در این رویکرد جهانی برجسته کرده است. در پاسخ، و همسو با تعهدات گسترده‌تر ما در مسیر مراقبت‌های زایمان ، DHCS دسته‌های TCS بارداری و پس از زایمان با شدت بالا و متوسط ("TCS بارداری و پس از زایمان") را - با الزامات متفاوت - برای برآوردن بهتر نیازهای منحصر به فرد اعضای Medi Cal باردار و پس از زایمان ایجاد کرد. دسته بندی های TCS بارداری و پس از زایمان بخشی از تلاش های گسترده تر مسیر مراقبت های زایمان هستند که هدف آن کاهش عوارض و مرگ و میر مادران است. با توجه به آسیب‌پذیری بالا، تمام اعضای باردار و پس از زایمان، TCS با شدت متوسط یا بالا دریافت خواهند کرد؛ دسته TCS با خطر کمتر برای این جمعیت اعمال نخواهد شد. حتی اگر الگوریتم RSST یک عضو باردار یا در حال زایمان را به عنوان کم‌خطر طبقه‌بندی کند، همه اعضای باردار و در حال زایمان باید حداقل TCS با شدت متوسط در دوران بارداری و پس از زایمان دریافت کنند.​​ 

س ۲: چه نهادی می‌تواند به عنوان «نهاد هماهنگی مراقبت» برای TCS با شدت متوسط عمل کند؟​​  

DHCS، MCPها را تشویق می‌کند تا با شبکه فعلی ارائه‌دهندگان خدمات دوران بارداری خود قرارداد ببندند تا به عنوان نهادهای هماهنگ‌کننده مراقبت‌های TCS با شدت متوسط عمل کنند. این می‌تواند شامل هر نوع نهادی باشد که توانایی انجام وظایف مورد نیاز را دارد، از جمله مطب‌ها/مطب‌های ارائه دهنده خدمات بارداری مانند متخصص زنان و زایمان، مطب خانواده، پرستار مامای دارای مجوز، مامای دارای مجوز و/یا مطب‌های همراه زایمان یا بیمارستان/سیستم مراقبت‌های بهداشتی. به MCPها توصیه می‌شود قراردادهای خود را با ارائه‌دهندگان واجد شرایط شبکه خود به‌روزرسانی کنند تا خدمات TCS با شدت متوسط را نیز شامل شود و برای اطمینان از موفقیت، باید آموزش مناسب، کمک فنی یا سایر منابع را ارائه دهند. اگرچه MCPها ممکن است برای TCS با شدت متوسط با ارائه دهندگان واجد شرایط قرارداد ببندند، اما به هر عضو باید یک نهاد هماهنگی مراقبت اختصاص داده شود که مسئول اطمینان از تکمیل تمام فعالیت‌های هماهنگی مراقبت با شدت متوسط باشد. نهاد هماهنگی مراقبت می‌تواند این کار را با استفاده از چندین کارمند به جای یک نقطه تماس واحد انجام دهد. شرکت‌های MCP باید بر نهادهای طرف قرارداد خود نظارت و پایش داشته باشند تا اجرای TCS با شدت متوسط را مطابق با راهنمای سیاست PHM با دقت و وفاداری تضمین کنند.​​ 

س ۳: وقتی عضوی در برنامه‌ها/ارائه‌دهندگان هماهنگی مراقبت‌های بارداری مبتنی بر جامعه که قراردادی برای ارائه TCS ندارند، ثبت‌نام می‌کند یا با آنها کار می‌کند، چه انتظاراتی برای TCS بارداری و پس از زایمان وجود دارد؟​​ 

DHCS انتظار دارد که یا مدیر مراقبت TCS (برای مراقبت‌های شدید) یا نهاد هماهنگی مراقبت (برای مراقبت‌های متوسط) به عنوان نهاد یا شخص واحد مسئول تضمین تکمیل تمام الزامات TCS (از جمله چک لیست پشتیبانی زایمان) باشند، اما این الزامات را می‌توان با همکاری شرکای اجتماعی موجود تکمیل/برآورده کرد.​​  

بنابراین، اگر یک سازمان مبتنی بر جامعه یک مورد از چک لیست را تکمیل کرده باشد (مثلاً عضوی را در WIC ثبت نام کرده باشد)، مدیر مراقبت TCS یا نهاد هماهنگی مراقبت باید این موضوع را مستقیماً با سازمان تأیید کند. این امر تضمین می‌کند که خدمات برای عضو تأیید شده و از تکرار جلوگیری می‌شود.​​ 

سوال ۴: آیا MCPها و نهادهای طرف قرارداد می‌توانند نسخه «کاربرپسند» خود از الزامات چک‌لیست پشتیبانی زایمان را مطابق با آنچه در راهنمای سیاست PHM آمده است، تطبیق دهند؟​​ 

چک لیست حمایت‌های دوران بارداری، موارد مورد نیاز را شرح می‌دهد، اما قرار نیست یک فرم اجباری باشد.   MCPها و نهادهای طرف قرارداد آنها باید از تکمیل تمام مواردی که یک عضو واجد شرایط آن است، در چک لیست حمایت از زایمان TCS برای همه اعضای باردار و پس از زایمان اطمینان حاصل کنند؛ عناصر مورد نیاز آن ممکن است توسط یک MCP یا نهاد طرف قرارداد تغییر نکند. با این حال، MCPها یا نهادهای طرف قرارداد ممکن است نسخه‌ای کاربرپسندتر یا نسخه‌ای با منابع محلی‌تر که شامل تمام خدمات و پشتیبانی‌های مورد نیاز باشد، ایجاد کنند. DHCS یک چک لیست نمونه کاربرپسند برای پشتیبانی از زایمان با جزئیات بیشتر در مورد خدمات و پشتیبانی‌ها تهیه کرده است که در وب‌سایت DHCS اینجا موجود است. DHCS، MCPها و نهادهای طرف قرارداد را تشویق می‌کند تا این چک‌لیست را در گردش‌های کاری موجود و پرونده‌های الکترونیکی سلامت (EHR) ادغام و تطبیق دهند.​​  

سوال ۵: آیا راهنمایی در مورد نحوه محاسبه شاخص بیماری‌های همراه زایمان (OCI) وجود دارد؟​​ 

OCI ابزاری برای ارزیابی خطر مادر است که بیماری‌های همراه/شرایط را به یک امتیاز واحد (0-45) تبدیل می‌کند، که نمرات بالاتر نشان دهنده خطر بیشتر برای عوارض شدید مادر (SMM) است. این بیماری‌های همراه/شرایط خاص را می‌توان به داده‌های مربوط به خسارت‌ها نسبت داد؛ MCPها باید امتیاز OCI هر عضو را با استفاده از داده‌های موجود در مورد خسارت‌ها محاسبه کنند. هر شرط یک ارزش وزنی دارد؛ امتیاز کل، مجموع این ارزش‌ها است. اعضایی که در OCI امتیاز >6 دارند، معیارهای TCS بارداری و پس از زایمان با شدت بالا را دارند و باید بر این اساس خدمات دریافت کنند. اعضایی که امتیاز OCI آنها زیر 6 است و هیچ یک از معیارهای TCS با شدت بالا در دوران بارداری یا پس از زایمان که در راهنمای سیاست PHM ذکر شده است را ندارند، باید TCS با شدت متوسط در دوران بارداری و پس از زایمان دریافت کنند. برای راهنمایی در مورد محاسبه نمرات OCI، پزشکان خانواده باید به ابزار غربالگری مبتنی بر بیماری‌های همراه برای پیش‌بینی عوارض شدید مادر در زمان زایمان مراجعه کنند (ایستر و همکاران، AJOG، جلد. ۲۲۱، شماره ۳).​​ 

سوال ۶: چه زمانی OCI برای ارزیابی اینکه آیا یک عضو واجد شرایط TCS با شدت بالا در دوران بارداری و پس از زایمان است، محاسبه می‌شود؟​​ 

OCI باید زمانی محاسبه شود که عضو برای اولین بار به عنوان باردار شناسایی شود. متعاقباً، اعضایی که قبلاً معیارهای دریافت TCS با شدت بالا را داشتند، باید بدون نیاز به محاسبه مجدد OCI توسط MCP، به دریافت TCS با شدت بالا ادامه دهند. برای سایر اعضایی که معیارهای TCS با شدت بالا را ندارند (یعنی افرادی که TCS با شدت متوسط دریافت می‌کنند)، OCI باید پس از شناسایی هرگونه تشخیص جدیدی که در OCI گنجانده شده است، و پس از زایمان یا پایان بارداری، دوباره محاسبه شود.​​ 

س ۷: اگر داده‌های مربوط به ادعاهای مربوط به OCI ناقص باشد یا در ارسال ادعاها تأخیر وجود داشته باشد، MCPها چگونه باید اقدام کنند؟​​  

DHCS، MCPها را تشویق می‌کند تا با ارائه‌دهندگان خدمات درمانی طرف قرارداد خود که ممکن است از OCI در عملکرد بالینی خود استفاده کنند، از جمله ارائه‌دهندگان خدمات درمانی دوران بارداری و بیمارستان‌ها، همکاری کنند تا روش‌هایی برای به اشتراک گذاشتن امتیاز OCI با طرح‌ها ایجاد شود. (این می‌تواند از طریق تبادل داده‌های بلادرنگ یا از طریق ارجاعات یا اعلان‌های مورد نیاز برای هر امتیاز OCI بالاتر از ۶ باشد). در مواردی که ارائه‌دهنده از OCI استفاده نمی‌کند یا آن را محاسبه نمی‌کند، DHCS از MCPها انتظار دارد که از داده‌های دریافتی خود به موقع استفاده کنند. DHCS اذعان دارد که ممکن است ناقص باشد و داده‌های مربوط به ادعاها در مقایسه با داده‌های بالینی دارای تأخیر باشند؛ با این حال، DHCS انتظار دارد که MCP از داده‌هایی که دریافت می‌کند به موقع و مطابق با الزامات چارچوب تبادل داده‌ها (DxF) APL-12 استفاده کند.​​ 

س۸: DHCS چگونه «اختلال سلامت روان یا سوءمصرف مواد (SUD) قابل توجه مشکوک» را تعریف می‌کند که یک عضو را واجد شرایط TCS شدید بارداری و پس از زایمان تحت معیارهای سلامت رفتاری می‌کند؟​​  

تحت طرح تحول سلامت رفتاری (BHT)، DHCS تعریفی از سلامت رفتاری قابل توجه ارائه داده است که از داده‌های مربوط به ادعاها و مواجهه و همچنین سایر داده‌های اداری برای شناسایی اعضایی که «مشکوک به اختلال سلامت روان یا مصرف مواد قابل توجه» هستند، استفاده می‌کند. اعضایی که این تعریف را رعایت کنند، در Medi-Cal Connect با پرچمی که فرد را به عنوان فردی که نیاز قابل توجه به سلامت رفتاری دارد، مشخص می‌کند، قابل شناسایی خواهند بود. وقتی این پرچم در Medi-Cal Connect موجود باشد، طرح‌ها باید از این پرچم برای شناسایی اعضایی که این تعریف را دارند استفاده کنند. قبل از اینکه این پرچم در دسترس قرار گیرد، MCPها می‌توانند با تکیه بر داده‌های مربوط به ادعاهای خود (از جمله میزان مصرف، تشخیص‌ها و داروها) و با استفاده از روش‌های خودشان و به صلاحدید MCP، اعضایی را که دارای یک بیماری روانی یا اختلال مصرف مواد شناخته شده یا مشکوک به آن هستند، شناسایی کنند.​​  

سوال ۹: آیا MCPها مسئول ارائه TCS به نوزادان تحت دسته‌های TCS بارداری و پس از زایمان (علاوه بر اعضای باردار و پس از زایمان) هستند؟​​  

خدمات مراقبت‌های دوران بارداری و پس از زایمان (TCS) شامل پشتیبانی محدودی در رابطه با نوزاد(ان) است،3 و بر کمک به فرد باردار یا زایمان کرده در اطمینان از اینکه نوزادش در ویزیت‌های سلامت کودک شرکت می‌کند و در بیمه سلامت ثبت نام شده است، متمرکز است. اگر TCS اضافی (از جمله TCS پرخطر برای نوزاد) یا سایر خدمات هماهنگی و مدیریت مراقبت برای نوزاد مورد نیاز باشد، این خدمات مستقیماً به نوزاد به عنوان عضو ارائه می‌شود، تنها در صورتی که نوزاد توسط MCP ثبت نام شده و واجد شرایط شناخته شود.​​ 

س۱۰: اگر عضوی در دوره ۱۲ ماهه پس از زایمان، دچار پایان بارداری و سپس ترخیص بدون زایمان شود، چه بازه زمانی برای پایان TCS لازم است؟​​ 

دسته بندی های TCS بارداری و پس از زایمان برای رویدادهایی (شامل رویدادهای زایمان و غیر زایمان) که در دوران بارداری و تا 12 ماه پس از زایمان رخ می دهند، اعمال می شود. اعضای باردار و پس از زایمان باید خدمات TCS را پس از برآورده شدن تمام نیازها و حداقل تا ۶۰ روز پس از پایان بارداری یا ۳۰ روز پس از ترخیص در صورتی که عضو در دوره پس از زایمان به دلایلی غیر از زایمان (هر کدام که دیرتر باشد) بستری شده باشد، دریافت کنند. به مثال‌های سناریوهای زیر توجه کنید:​​ 

• - عضو الف در اوایل بارداری بستری شده است که باعث تحریک بارداری با شدت بالا و TCS پس از زایمان در طول مدت بارداری می‌شود. سپس عضو الف دوباره برای زایمان بستری می‌شود و ۲ روز پس از زایمان مرخص می‌شود. TCS شصت روز پس از زایمان پایان می‌یابد، زیرا پذیرش در اوایل بارداری رخ داده و شصت روز پس از زایمان، تاریخ دیرتری است.​​ 
• - عضو ب دچار عارضه پایان بارداری شده و دو هفته بعد دوباره در بیمارستان بستری می‌شود. عضو ب برای بار دوم، ۱۸ روز پس از پایان بارداری ترخیص می‌شود. TCS به مدت ۶۰ روز پس از پایان بارداری ادامه خواهد یافت، زیرا ۶۰ روز پس از پایان بارداری دیرتر از ۳۰ روز پس از ترخیص دوم آنها است.​​ 
• عضو C نوزادی به دنیا می‌آورد و 6 هفته بعد دوباره در بیمارستان بستری و 7 هفته پس از زایمان مرخص می‌شود. عضو C باید حداقل تا 30 روز پس از ترخیص دوم خود، خدمات TCS را دریافت کند، زیرا 30 روز پس از ترخیص نهایی، دیرتر از 60 روز پس از زایمان است.​​ 
• - عضو D زایمان کرده و به مدت 60 روز خدمات TCS دریافت می‌کند. پنج ماه بعد، آن عضو در بیمارستان بستری می‌شود. پس از ترخیص، عضو D باید حداقل به مدت 30 روز پس از تاریخ ترخیص، تحت درمان با TCS با شدت بالا در دوران بارداری و پس از زایمان قرار گیرد.​​