ارائه خدمات عمومی مراقبت‌های انتقالی (TCS)​​ ​

سوال ۱: چرا DHCS دو دسته (شدت بالا و شدت متوسط) از TCS را برای اعضای باردار و پس از زایمان ایجاد کرد؟ آیا می‌توان یک عضو باردار یا زایمان کرده را کم‌خطر در نظر گرفت؟​​ ​

از ژانویه ۲۰۲۴، DHCS همه اعضای باردار و پس از زایمان را به عنوان پرخطر طبقه‌بندی کرد، اما بازخورد MCPها چالش‌هایی را در این رویکرد جهانی برجسته کرده است. در پاسخ، و همسو با تعهدات گسترده‌تر ما در مسیر مراقبت‌های زایمان ، DHCS دسته‌های TCS بارداری و پس از زایمان با شدت بالا و متوسط ("TCS بارداری و پس از زایمان") را - با الزامات متفاوت - برای برآوردن بهتر نیازهای منحصر به فرد اعضای Medi Cal باردار و پس از زایمان ایجاد کرد. دسته بندی های TCS بارداری و پس از زایمان بخشی از تلاش های گسترده تر مسیر مراقبت های زایمان هستند که هدف آن کاهش عوارض و مرگ و میر مادران است. با توجه به آسیب‌پذیری بالا، تمام اعضای باردار و پس از زایمان، TCS با شدت متوسط یا بالا دریافت خواهند کرد؛ دسته TCS با خطر کمتر برای این جمعیت اعمال نخواهد شد. حتی اگر الگوریتم RSST یک عضو باردار یا در حال زایمان را به عنوان کم‌خطر طبقه‌بندی کند، همه اعضای باردار و در حال زایمان باید حداقل TCS با شدت متوسط در دوران بارداری و پس از زایمان دریافت کنند.​​ ​

س ۲: چه نهادی می‌تواند به عنوان «نهاد هماهنگی مراقبت» برای TCS با شدت متوسط عمل کند؟​​ ​

DHCS، MCPها را تشویق می‌کند تا با شبکه فعلی ارائه‌دهندگان خدمات دوران بارداری خود قرارداد ببندند تا به عنوان نهادهای هماهنگ‌کننده مراقبت‌های TCS با شدت متوسط عمل کنند. این می‌تواند شامل هر نوع نهادی باشد که توانایی انجام وظایف مورد نیاز را دارد، از جمله مطب‌ها/مطب‌های ارائه دهنده خدمات بارداری مانند متخصص زنان و زایمان، مطب خانواده، پرستار مامای دارای مجوز، مامای دارای مجوز و/یا مطب‌های همراه زایمان یا بیمارستان/سیستم مراقبت‌های بهداشتی. به MCPها توصیه می‌شود قراردادهای خود را با ارائه‌دهندگان واجد شرایط شبکه خود به‌روزرسانی کنند تا خدمات TCS با شدت متوسط را نیز شامل شود و برای اطمینان از موفقیت، باید آموزش مناسب، کمک فنی یا سایر منابع را ارائه دهند. اگرچه MCPها ممکن است برای TCS با شدت متوسط با ارائه دهندگان واجد شرایط قرارداد ببندند، اما به هر عضو باید یک نهاد هماهنگی مراقبت اختصاص داده شود که مسئول اطمینان از تکمیل تمام فعالیت‌های هماهنگی مراقبت با شدت متوسط باشد. نهاد هماهنگی مراقبت می‌تواند این کار را با استفاده از چندین کارمند به جای یک نقطه تماس واحد انجام دهد. شرکت‌های MCP باید بر نهادهای طرف قرارداد خود نظارت و پایش داشته باشند تا اجرای TCS با شدت متوسط را مطابق با راهنمای سیاست PHM با دقت و وفاداری تضمین کنند.​​ ​

س ۳: وقتی عضوی در برنامه‌ها/ارائه‌دهندگان هماهنگی مراقبت‌های بارداری مبتنی بر جامعه که قراردادی برای ارائه TCS ندارند، ثبت‌نام می‌کند یا با آنها کار می‌کند، چه انتظاراتی برای TCS بارداری و پس از زایمان وجود دارد؟​​ ​

DHCS انتظار دارد که یا مدیر مراقبت TCS (برای مراقبت‌های شدید) یا نهاد هماهنگی مراقبت (برای مراقبت‌های متوسط) به عنوان نهاد یا شخص واحد مسئول تضمین تکمیل تمام الزامات TCS (از جمله چک لیست پشتیبانی زایمان) باشند، اما این الزامات را می‌توان با همکاری شرکای اجتماعی موجود تکمیل/برآورده کرد.​​ ​

بنابراین، اگر یک سازمان مبتنی بر جامعه یک مورد از چک لیست را تکمیل کرده باشد (مثلاً عضوی را در WIC ثبت نام کرده باشد)، مدیر مراقبت TCS یا نهاد هماهنگی مراقبت باید این موضوع را مستقیماً با سازمان تأیید کند. این امر تضمین می‌کند که خدمات برای عضو تأیید شده و از تکرار جلوگیری می‌شود.​​ ​

س ۴: DHCS چگونه «اختلال سلامت روان یا سوء مصرف مواد (SUD) قابل توجه مشکوک» را تعریف می‌کند که یک عضو را واجد شرایط TCS شدید بارداری و پس از زایمان تحت معیارهای سلامت رفتاری می‌کند؟​​ ​

تحت طرح تحول سلامت رفتاری (BHT)، DHCS تعریفی از سلامت رفتاری قابل توجه ارائه داده است که از داده‌های مربوط به ادعاها و مواجهه و همچنین سایر داده‌های اداری برای شناسایی اعضایی که «مشکوک به اختلال سلامت روان یا مصرف مواد قابل توجه» هستند، استفاده می‌کند. اعضایی که این تعریف را رعایت کنند، در Medi-Cal Connect با پرچمی که فرد را به عنوان فردی که نیاز قابل توجه به سلامت رفتاری دارد، مشخص می‌کند، قابل شناسایی خواهند بود. وقتی این پرچم در Medi-Cal Connect موجود باشد، طرح‌ها باید از این پرچم برای شناسایی اعضایی که این تعریف را دارند استفاده کنند. قبل از اینکه این پرچم در دسترس قرار گیرد، MCPها می‌توانند با تکیه بر داده‌های مربوط به ادعاهای خود (از جمله میزان مصرف، تشخیص‌ها و داروها) و با استفاده از روش‌های خودشان و به صلاحدید MCP، اعضایی را که دارای یک بیماری روانی یا اختلال مصرف مواد شناخته شده یا مشکوک به آن هستند، شناسایی کنند.​​ ​

س ۵: اگر عضوی با شدت بالا یا متوسط، خدمات مراقبت‌های انتقالی را رد کند، انتظارات مداوم چیست؟​​ ​  

اعضا می‌توانند از همکاری با مدیر مراقبت TCS خودداری کنند؛ با این حال، MCPها همچنان مسئول تمام هماهنگی‌های لازم برای مراقبت‌های ترخیص طبق دستور فدرال و ایالتی هستند. این شامل بررسی دستورالعمل‌های ترخیص و هماهنگی مراقبت‌های بعدی با مراکز، پزشکان مراقبت‌های اولیه و سایر ارائه دهندگان خدمات می‌شود. اعضایی که به عنوان «با شدت بالا» طبقه‌بندی می‌شوند، نیاز به اطلاع‌رسانی ظرف ۷ روز پس از ترخیص یا پایان بارداری و اعضای با شدت متوسط ظرف ۲۱ روز دارند.​​ ​  

اگر عضوی در ابتدا از دریافت خدمات خودداری کند، اما دسته‌بندی‌های خطر را از متوسط به شدید افزایش دهد یا قبلاً شدید بوده اما وضعیتش تغییر کند (مثلاً بستری شدن در بیمارستان بدون زایمان، افزایش خطر RSST)، MCP باید دوباره برای ارائه TCS اطلاع‌رسانی کند. علاوه بر این، اگر قبلاً TCS رد شده باشد، باید در دوره پس از زایمان دوباره به عضو پیشنهاد شود. حتی زمانی که خدمات رد می‌شوند، MCPها همچنان مسئول هماهنگی مراقبت، پیگیری ارجاعات، تسهیل ارتباط با ارائه‌دهنده خدمات و رسیدگی به نیازهای شناخته‌شده اعضا هستند.​​ ​

س ۶: در صورت عدم دسترسی به عضو، یک MCP چگونه باید با TCS ارتباط برقرار کند؟​​ ​  

MCPها باید با استفاده از روش‌های مختلف اطلاع‌رسانی، از جمله تلفن و نامه، تلاش‌های معقولی را برای مشارکت دادن اعضا انجام دهند. MCPها همچنین باید از پرونده طولی اعضا (LMR) در Medi-Cal Connect برای شناسایی هرگونه اطلاعات تماس اضافی استفاده کنند. MCPها باید به حساسیت اطلاع‌رسانی از طریق پست توجه داشته باشند، زیرا ممکن است اعضای خانواده از بارداری عضو مطلع نباشند و همه نامه‌ها باید از الزامات قراردادی DHCS پیروی کنند.​​ ​  

اطلاع‌رسانی معقول باید در دوران بارداری، پس از زایمان یا اگر عضوی از شدت متوسط به زیاد تغییر می‌کند، انجام شود. اگر همچنان ارتباط برقرار نشود، MCP باید هماهنگی‌های لازم برای مراقبت‌های ترخیص را با مرکز ترخیص، PCP و هرگونه ارائه‌دهنده خدمات پیگیری تکمیل کند و همچنین از روند ارجاع اطمینان حاصل کند.​​ ​  

سوال ۷: آیا MCPها مسئول ارائه TCS به نوزادان تحت دسته‌های TCS بارداری و پس از زایمان (علاوه بر اعضای باردار و پس از زایمان) هستند؟​​ ​

خدمات مراقبت‌های دوران بارداری و پس از زایمان (TCS) شامل پشتیبانی محدودی در رابطه با نوزاد(ان) است،3 و بر کمک به فرد باردار یا زایمان کرده در اطمینان از اینکه نوزادش در ویزیت‌های سلامت کودک شرکت می‌کند و در بیمه سلامت ثبت نام شده است، متمرکز است. اگر TCS اضافی (از جمله TCS پرخطر برای نوزاد) یا سایر خدمات هماهنگی و مدیریت مراقبت برای نوزاد مورد نیاز باشد، این خدمات مستقیماً به نوزاد به عنوان عضو ارائه می‌شود، تنها در صورتی که نوزاد توسط MCP ثبت نام شده و واجد شرایط شناخته شود.​​ ​

س ۸: اگر عضوی در دوره ۱۲ ماهه پس از زایمان، دچار پایان بارداری و سپس ترخیص بدون زایمان شود، چه بازه زمانی برای پایان TCS لازم است؟​​ ​

دسته بندی های TCS بارداری و پس از زایمان برای رویدادهایی (شامل رویدادهای زایمان و غیر زایمان) که در دوران بارداری و تا 12 ماه پس از زایمان رخ می دهند، اعمال می شود. اعضای باردار و پس از زایمان باید خدمات TCS را پس از برآورده شدن تمام نیازها و حداقل تا ۶۰ روز پس از پایان بارداری یا ۳۰ روز پس از ترخیص در صورتی که عضو در دوره پس از زایمان به دلایلی غیر از زایمان (هر کدام که دیرتر باشد) بستری شده باشد، دریافت کنند. به مثال‌های سناریوهای زیر توجه کنید:​​ ​

• - عضو الف در اوایل بارداری بستری شده است که باعث تحریک بارداری با شدت بالا و TCS پس از زایمان در طول مدت بارداری می‌شود. سپس عضو الف دوباره برای زایمان بستری می‌شود و ۲ روز پس از زایمان مرخص می‌شود. TCS شصت روز پس از زایمان پایان می‌یابد، زیرا پذیرش در اوایل بارداری رخ داده و شصت روز پس از زایمان، تاریخ دیرتری است.​​ ​
• - عضو ب دچار عارضه پایان بارداری شده و دو هفته بعد دوباره در بیمارستان بستری می‌شود. عضو ب برای بار دوم، ۱۸ روز پس از پایان بارداری ترخیص می‌شود. TCS به مدت ۶۰ روز پس از پایان بارداری ادامه خواهد یافت، زیرا ۶۰ روز پس از پایان بارداری دیرتر از ۳۰ روز پس از ترخیص دوم آنها است.​​ ​
• عضو C نوزادی به دنیا می‌آورد و 6 هفته بعد دوباره در بیمارستان بستری و 7 هفته پس از زایمان مرخص می‌شود. عضو C باید حداقل تا 30 روز پس از ترخیص دوم خود، خدمات TCS را دریافت کند، زیرا 30 روز پس از ترخیص نهایی، دیرتر از 60 روز پس از زایمان است.​​ ​
• - عضو D زایمان کرده و به مدت 60 روز خدمات TCS دریافت می‌کند. پنج ماه بعد، آن عضو در بیمارستان بستری می‌شود. پس از ترخیص، عضو D باید حداقل به مدت 30 روز پس از تاریخ ترخیص، تحت درمان با TCS با شدت بالا در دوران بارداری و پس از زایمان قرار گیرد.​​ ​

چک لیست لوازم مورد نیاز برای زایمان (BSC)​​ ​ 

سوال ۱: چه کسی موظف به تکمیل فرم BSC است و چه فرمی به عنوان فرم BSC تکمیل شده در نظر گرفته می‌شود؟​​ ​ 

فرم BSC باید توسط نهاد مسئول هماهنگی مراقبت‌های انتقالی اعضا، چه مدیر مراقبت تعیین‌شده توسط TCS و چه نهاد هماهنگ‌کننده مراقبت، تکمیل شود. هم کارکنان دارای مجوز (پرستاران مراقبت‌های اولیه، پرستاران مراقبت‌های اولیه، پرستاران مراقبت‌های اولیه، مدیران مراقبت‌های اولیه، پزشکان عمومی/پزشکان متخصص) و هم کارکنان بدون مجوز (مدیران پرونده، کارکنان بهداشتی درمانی، همراهان بیمار) می‌توانند فعالیت‌های BSC را مطابق با دامنه فعالیت خود تکمیل و/یا برای آن ارجاع دهند.​​ ​  

BSC زمانی تکمیل‌شده تلقی می‌شود که تمام فعالیت‌های مورد نیاز پزشکی، سلامت رفتاری و پشتیبانی کامل از فرد انجام شده، مستند شده و یا تکمیل شده باشد یا در صورت عدم امکان تکمیل، با دلیل معتبر ثبت شده باشد. تکمیل BSC چیزی بیش از ارجاع یا تحویل حضوری است، بلکه پیگیری توسط نهاد مسئول برای اطمینان از دریافت خدمات توسط عضو را نیز شامل می‌شود. اگر خدمات مورد نظر در دسترس نباشد یا عضو واجد شرایط نباشد، MCP باید گزینه‌های موجود را بررسی کرده و در مورد موانعی مانند حمل و نقل یا برنامه‌ریزی کمک کند.​​ ​ 

اگر عضوی در دوره قبل از زایمان از دریافت TCS خودداری کند، TCS باید پس از زایمان یا در صورت تغییر طبقه‌بندی خطر او، دوباره به او پیشنهاد شود. دلایل عدم برآورده شدن موارد BSC باید مستند شود.​​ ​ 

س ۲: آیا MCPها و نهادهای طرف قرارداد می‌توانند نسخه «کاربرپسند» خود از الزامات چک‌لیست پشتیبانی زایمان را مطابق با آنچه در راهنمای سیاست PHM آمده است، تطبیق دهند؟​​ ​

چک لیست حمایت‌های دوران بارداری، موارد مورد نیاز را شرح می‌دهد، اما قرار نیست یک فرم اجباری باشد. MCPها و نهادهای طرف قرارداد آنها باید از تکمیل تمام مواردی که یک عضو واجد شرایط آن است، در چک لیست حمایت از زایمان TCS برای همه اعضای باردار و پس از زایمان اطمینان حاصل کنند؛ عناصر مورد نیاز آن ممکن است توسط یک MCP یا نهاد طرف قرارداد تغییر نکند. با این حال، MCPها یا نهادهای طرف قرارداد ممکن است نسخه‌ای کاربرپسندتر یا نسخه‌ای با منابع محلی‌تر که شامل تمام خدمات و پشتیبانی‌های مورد نیاز باشد، ایجاد کنند. DHCS یک چک لیست نمونه کاربرپسند برای پشتیبانی از زایمان با جزئیات بیشتر در مورد خدمات و پشتیبانی‌ها تهیه کرده است که در وب‌سایت DHCS اینجا موجود است. DHCS، MCPها و نهادهای طرف قرارداد را تشویق می‌کند تا این چک‌لیست را در گردش‌های کاری موجود و پرونده‌های الکترونیکی سلامت (EHR) ادغام و تطبیق دهند.​​ ​

س ۳: اگر از طریق روش‌های سنتی اطلاع‌رسانی نتوان با یکی از اعضا تماس گرفت، آیا MCP قادر است یک نظرسنجی ارزیابی کتبی و پستی برای جمع‌آوری اطلاعات برای چک‌لیست حمایت‌های زایمان ارائه دهد؟​​ ​  

ارزیابی‌های پستی ممکن است به جمع‌آوری اطلاعات از اعضای باردار یا زایمان‌کرده کمک کند، اما نباید روش اصلی یا تنها روش اطلاع‌رسانی باشد. MCPها باید استراتژی‌های چندگانه‌ی اطلاع‌رسانی و ارتباط دوطرفه را در اولویت قرار دهند. برنامه‌ها باید از تمام منابع اطلاعات تماس موجود، از جمله سوابق طولی اعضا، استفاده کنند و نامه‌های پستی را برای مواقعی که سایر تلاش‌های اطلاع‌رسانی بی‌نتیجه مانده است، ذخیره کنند. تمام نامه‌های ارسالی باید با الزامات DHCS مطابقت داشته باشند و حریم خصوصی اعضا را در نظر بگیرند.​​ ​ 

س ۴: وقتی جامعه ظرفیت جذب ارجاعات BSC را ندارد، MCPها یا نهادهای طرف قرارداد چه باید بکنند؟​​ ​ 

وقتی منابع جامعه فاقد ظرفیت باشند، MCPها جریمه نخواهند شد. با این حال، MCPها نباید ارجاعات را بر اساس نگرانی‌های مربوط به ظرفیت پیش‌بینی‌شده محدود کنند. وقتی خدمات در دسترس نیستند، MCPها باید:​​ ​ 

• در صورت وجود، خدمات جایگزین را در نظر بگیرید.​​ ​ 

• با ادارات بهداشت محلی، آژانس‌های خدمات اجتماعی شهرستان و سازمان‌های جامعه‌محور تعامل داشته باشید تا فرآیندهای ارجاع موجود و رویکردهای اولویت‌بندی را درک کنید (یا در توسعه آنها همکاری کنید). نامه بهترین شیوه‌های آژانس مشترک برای ارجاعات و استفاده از خدمات بازدید از منزل، نمونه‌ای از این موارد است.​​ ​  

تمام تلاش‌ها برای ارجاع و پیگیری‌ها باید مستند شوند.​​ ​  

سوال ۵: آیا در طول ممیزی MCP، انتظار می‌رود MCP تکمیل هر یک از آیتم‌های BSC را در سطح اعضا اثبات کند؟​​ ​ 

برای TCS با شدت متوسط قراردادی، DHCS قصد ندارد نظارت بر BSC را در سطح اعضا تکمیل کند؛ در عوض، DHCS سیاست‌ها و رویه‌های MCP را برای تضمین کیفیت نهاد طرف قرارداد بررسی خواهد کرد. MCPها باید نشان دهند که نهادهای طرف قرارداد، سیستم‌هایی برای تأیید پیگیری، اعتبارسنجی ارائه خدمات و اطمینان از برآورده شدن مداوم الزامات TCS دارند. MCPها باید فعالیت‌های نظارتی، از جمله بررسی نمودارها، بررسی‌های موردی، مصاحبه با اعضا، نظارت بر تکمیل خدمات، بررسی شاخص‌های کلیدی عملکرد (KPI) و فرآیندهای اقدام اصلاحی را اجرا کنند. MCPها باید بتوانند در صورت نیاز، اطلاعات تکمیل BSC را از اشخاص طرف قرارداد دریافت کنند. اگر MCP تشخیص دهد که نهاد طرف قرارداد الزامات BSC را تکمیل نمی‌کند، باید یک برنامه اقدام اصلاحی آغاز شود.​​ ​  

اگر خدمات درمانی با شدت بالا به صورت قراردادی ارائه شود، MCPها باید بتوانند تکمیل BSC در سطح اعضای DHCS را نشان دهند.​​ ​  

برای تمام TCS هایی که مستقیماً توسط MCP ارائه می‌شوند، تکمیل BSC در سطح اعضا الزامی است.​​ ​ 

نقش‌ها و مسئولیت‌های مدیر مراقبت TCS​​ ​ 

سوال ۱: چه تخصص‌هایی برای مدیران مراقبت‌های TCS مورد نیاز است؟​​ ​ 

مدیران مراقبت TCS نیازی به ارائه دهندگان مجوز ندارند، اما باید تجربه حمایت از اعضای باردار و پس از زایمان را در طول انتقال مراقبت داشته باشند. آنها باید بتوانند:​​ ​ 

• با مرکز تخلیه هماهنگ کنید​​ ​ 

• انجام خدمات پس از ترخیص​​ ​ 

• دستورالعمل‌های ترخیص و برنامه‌های مراقبتی را مرور و توضیح دهید​​ ​ 

• هماهنگی مراقبتی برای نیازهای اعضا فراهم کنید. این شامل نیازهای حمایتی مشخص شده در اسناد ترخیص و اتصال اعضا به خدماتی مانند مراقبت پس از زایمان، ویزیت‌های سلامت کودک، پشتیبانی شیردهی، WIC، برنامه‌های بازدید از منزل، همراهان زایمان (دولا)، ECM و پشتیبانی‌های اجتماعی می‌شود.​​ ​ 

سوال ۲: مسئولیت‌های مرکز ترخیص، مدیر مراقبت TCS و مدیر مراقبت اصلی ECM چه تفاوتی با هم دارند؟​​ ​ 

مرکز تخلیه مسئول ارائه خلاصه تخلیه، دستورالعمل‌ها و ارزیابی ریسک است. مدیر مراقبت TCS یا مدیر مراقبت ارشد ECM که در این نقش فعالیت می‌کند، مسئول بررسی این مطالب، اطمینان از کامل بودن آنها، به‌روزرسانی یا تکمیل برنامه‌های مراقبتی در صورت نیاز و هماهنگی هرگونه ارجاع اضافی است. این نقش‌ها مکمل یکدیگر هستند: مرکز، اسناد ترخیص را تهیه می‌کند، در حالی که مدیر مراقبت اطمینان حاصل می‌کند که آنها بررسی، در صورت لزوم بهبود یافته و برای پشتیبانی از انتقال موفقیت‌آمیز مراقبت مورد استفاده قرار می‌گیرند.​​ ​ 

شاخص بیماری‌های همراه مامایی​​ ​

سوال ۱: آیا راهنمایی در مورد نحوه محاسبه شاخص بیماری‌های همراه زایمان (OCI) وجود دارد؟​​ ​

OCI ابزاری برای ارزیابی خطر مادر است که بیماری‌های همراه/شرایط را به یک امتیاز واحد (0-45) تبدیل می‌کند، که نمرات بالاتر نشان دهنده خطر بیشتر برای عوارض شدید مادر (SMM) است. این بیماری‌های همراه/شرایط خاص را می‌توان به داده‌های مربوط به خسارت‌ها نسبت داد؛ MCPها باید امتیاز OCI هر عضو را با استفاده از داده‌های موجود در مورد خسارت‌ها محاسبه کنند. هر شرط یک ارزش وزنی دارد؛ امتیاز کل، مجموع این ارزش‌ها است. اعضایی که امتیاز آنها در OCI >6 است، معیارهای TCS بارداری و پس از زایمان با شدت بالا را دارند و باید بر این اساس خدمات دریافت کنند. اعضایی که امتیاز OCI آنها زیر 6 است و هیچ یک از معیارهای TCS با شدت بالا در دوران بارداری یا پس از زایمان که در راهنمای سیاست PHM ذکر شده است را ندارند، باید TCS با شدت متوسط در دوران بارداری و پس از زایمان دریافت کنند.​​ ​   

نمره OCI از کدهای تشخیص بالینی ICD-10 گرفته شده است و باید با استفاده از داده‌های تشخیصی به جای سوابق مجوز محاسبه شود. وقتی نمره OCI تکمیل‌شده توسط ارائه‌دهنده خدمات درمانی در دسترس باشد، به طرح‌ها توصیه می‌شود که آن را از مراکز مراقبت‌های دوران بارداری تهیه کنند؛ در غیر این صورت، OCI را می‌توان از کدهای ICD-10 در دعاوی محاسبه کرد.​​ ​  

لطفا برای MCPها از منابع OCI در وب‌سایت CMQCC استفاده کنید: همکاری آموزشی خدمات مراقبت‌های انتقالی (TCS) | همکاری مراقبت با کیفیت مادران کالیفرنیا​​ ​ 

سوال ۲: چه زمانی باید OCI محاسبه شود تا ارزیابی شود که آیا یک عضو واجد شرایط TCS با شدت بالا در دوران بارداری و پس از زایمان است یا خیر؟​​ ​

OCI باید زمانی محاسبه شود که عضو برای اولین بار به عنوان باردار شناسایی شود. متعاقباً، اعضایی که قبلاً معیارهای دریافت TCS با شدت بالا را داشتند، باید بدون نیاز به محاسبه مجدد OCI توسط MCP، به دریافت TCS با شدت بالا ادامه دهند. برای سایر اعضایی که معیارهای TCS با شدت بالا را ندارند (یعنی افرادی که TCS با شدت متوسط دریافت می‌کنند)، OCI باید پس از شناسایی هرگونه تشخیص جدیدی که در OCI گنجانده شده است، و پس از زایمان یا پایان بارداری، دوباره محاسبه شود.​​ ​

س ۳: اگر داده‌های مربوط به ادعاهای مربوط به OCI ناقص باشد یا در ارسال ادعاها تأخیر وجود داشته باشد، MCPها چگونه باید اقدام کنند؟​​ ​

DHCS، MCPها را تشویق می‌کند تا با ارائه‌دهندگان خدمات درمانی طرف قرارداد خود که ممکن است از OCI در عمل بالینی خود استفاده کنند، از جمله ارائه‌دهندگان خدمات دوران بارداری و بیمارستان‌ها، همکاری کنند تا روش‌هایی برای به اشتراک گذاشتن امتیاز OCI با طرح‌ها ایجاد شود. (این می‌تواند از طریق تبادل داده‌های بلادرنگ یا از طریق ارجاعات یا اعلان‌های مورد نیاز برای هر امتیاز OCI بالاتر از ۶ باشد). در مواردی که ارائه‌دهنده از OCI استفاده نمی‌کند یا آن را محاسبه نمی‌کند، DHCS از MCPها انتظار دارد که از داده‌های دریافتی خود به موقع استفاده کنند. DHCS اذعان دارد که ممکن است ناقص باشد و داده‌های مربوط به ادعاها در مقایسه با داده‌های بالینی دارای تأخیر باشند؛ با این حال، DHCS انتظار دارد که MCP از داده‌هایی که دریافت می‌کند به موقع و مطابق با الزامات چارچوب تبادل داده‌ها (DxF) APL-12 استفاده کند.​​ ​

RSST​​ ​  

سوال ۱: اگر RSST شامل اجزای OCI باشد، چرا باید از هر دو برای تعیین طبقه‌بندی TCS استفاده کنیم؟​​ ​ 

RSST به داده‌های تاریخی مربوط به ادعاهای پزشکی متکی است که ممکن است دارای تأخیر ۳ تا ۶ ماهه باشند، و بنابراین، RSST نمی‌تواند بارداری را تشخیص دهد یا تشخیص‌های به‌روز شده را در زمان واقعی ارائه دهد. OCI خطر بارداری فعلی را با استفاده از تشخیص‌های فعلی ICD-10 اندازه‌گیری می‌کند. از آنجا که MCPها داده‌های مواجهه را قبل از DHCS دریافت می‌کنند، محاسبات OCI در سطح MCP از شناسایی به‌موقع‌تر ریسک پشتیبانی می‌کند. به MCPها توصیه می‌شود که در صورت امکان، نمرات OCI را مستقیماً از ارائه‌دهندگان دریافت کنند یا فرآیندهایی را برای ارائه‌دهندگان ایجاد کنند تا در صورت واجد شرایط بودن اعضا برای TCS با شدت بالا، MCP را مطلع کنند.​​ ​ 

س ۲: مدیکل از دو نمره RSST استفاده می‌کند - عمومی و زایمان. چگونه قرار است از نمرات RSST عمومی و زایمان برای طبقه‌بندی خطر TCS استفاده شود؟​​ ​ 

اگر عضوی در RSST عمومی یا RSST زایمان پرخطر باشد، معیارهای خدمات TCS با شدت بالا را برآورده می‌کند.​​ ​ 

کدهای صورتحساب​​ ​ 

س ۱: آیا کدهای صورتحساب صادر شده توسط DHCS برای TCS وجود دارد؟​​ ​ 

DHCS برای TCS کد صورتحساب صادر نمی‌کند. شرکت‌های خدمات مالی چندمنظوره (MCP) باید شیوه‌های صدور صورتحساب خود را بر اساس قراردادها و فرآیندهای داخلی خود تعیین کنند.​​ ​