دایرکتوری بخش
Director’s Office
The Director’s Office oversees the organizational purpose of DHCS—to provide equitable access to quality health care leading to a healthy California for all. Coordinating with all programs and divisions of DHCS, the Director’s Office is responsible for policy setting, oversight, and decision making regarding DHCS services, programs and initiatives. The Directorate comprises the Director; Chief Deputy Director, Policy and Program Support; Chief Deputy Director, Health Care Programs; Chief Operating Officer for Programs; Assistant Director; and the State Medicaid Director.
امور قانونی و دولتی (LGA)
LGA facilitates, coordinates, and advocates for the development, refinement, and enactment of policy and budget legislation in the interest of public health and the state’s health care laws. LGA consults with other DHCS programs and divisions/offices and offers technical assistance to California state legislators and their staff on constituent issues. Additionally, LGA provides information about DHCS’ programs and services through briefings, testimonies at informational hearings, and meetings.
دفتر ارتباطات (OC)
OC مسئول ارتباطات DHCS است که برای تعامل با رسانه ها، عمومی، سازمان های بین دولتی، ذینفعان و سایر گروه های علاقه مند به دستور کار DHCS طراحی شده است. OC فعالیتهای آموزشی و اطلاع رسانی رسانهها و عمومی DHCS را مدیریت میکند و بر وبسایت و رسانههای اجتماعی خود نظارت میکند، محتوا، دسترسی و قابلیت استفاده آن را مدیریت میکند.
دفتر حقوق مدنی (OCR)
OCR قوانین حقوق مدنی را مدیریت و اجرا می کند تا از عدم تبعیض در همه جنبه های دسترسی و ارائه خدمات مراقبت های بهداشتی ارائه شده یا توسط DHCS اطمینان حاصل شود.
دفتر انطباق
The Office of Compliance aims to strengthen DHCS’ compliance with federal and state laws and regulations by standardizing our approaches for tracking state and federal program requirements, identifying risks, and correcting deficiencies. The Office is responsible for managing, implementing, and leading the Department’s internal audits and coordinating waiver submissions to Centers for Medicare & Medicaid Services.
دفتر خدمات حقوقی (OLS)
OLS provides comprehensive legal services to DHCS’ programs and employees. Services include preventive legal advocacy, legislative and policy advice, legal and litigation strategy, Public Records Act request coordination, and litigation support on DHCS matters to the Attorney General’s Office. OLS’ Office of Regulations and Administrative Services assists DHCS programs with developing and promulgating regulations and other rulemaking activities.
بخش برنامه ریزی استراتژیک و توسعه نیروی کار (SPAWDD)
SPAWDD delivers strategies that contribute to DHCS’ organizational effectiveness; identifies, develops, and implements initiatives to enhance the culture and support DHCS’ purpose; and oversees DHCS’ strategic and workforce and succession plans, enterprise governance, and workforce development.
سلامت رفتاری (BH)
BH leads DHCS’ ambitious agenda to ensure high-quality and accessible specialty mental health and substance use disorder services in Medi-Cal and other public programs. Behavioral Health develops and implements policies and initiatives to strengthen behavioral healthcare access, quality, and service delivery, and achieve equitable healthcare outcomes for Medi-Cal members and Californians served through other programs. BH includes California Behavioral Health Planning Council as well as the Community Services, Licensing, and Certification, Behavioral Health Oversight and Monitoring, and the Medi-Cal Behavioral Health – Policy Divisions.
بخش ها
شورای برنامه ریزی سلامت رفتاری کالیفرنیا (CBHPC)
CBHPC یک نهاد مشاوره اکثریت مصرف کنندگان و اعضای خانواده به دولت ایالتی و محلی، قانونگذار و ساکنان کالیفرنیا در زمینه خدمات سلامت روان در کالیفرنیا است.
بخش خدمات اجتماعی (CSD)
CSD implements and oversees various behavioral health programs and services for adults, youth, and children. CSD certifies, oversees, and monitors adult and children’s residential mental health programs and provides oversight of the use of funds from opioid settlements by the state, counties, and local jurisdictions. CSD also administers several federal grants and oversees behavioral health prevention and family services and Proposition 64 youth substance use disorder prevention funding.
بخش صدور مجوز و گواهی (LCD)
مجوزهای LCD، برنامههای اختلال مصرف مواد، از جمله برنامههای رانندگی تحت تأثیر، برنامههای درمان مواد مخدر، سازمانهای گواهیدهنده مشاور، برنامههای الکل و/یا سایر مواد مخدر سرپایی، و ارائهدهندگان خدمات درمانی مسکونی را تأیید میکند و بر آن نظارت میکند. LCD همچنین مجوز 24 ساعته و نظارت بر تسهیلات روانپزشکی و توانبخشی را می دهد و از انطباق با برنامه های درمان عدالت کیفری در سراسر ایالت اطمینان می دهد.
بخش نظارت و نظارت بر سلامت رفتاری (BHOMD)
The Behavioral Health Oversight and Monitoring Division (BHOMD) monitors and oversees County Behavioral Health Plans to ensure compliance with state and federal requirements, regulations, and DHCS contract terms for the Specialty Mental Health Services (SMHS), Drug Medi-Cal (DMC), and Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) programs. Other responsibilities within the division include monitoring processes for Medi-Cal, Behavioral Health Services Act (BHSA), Mental Health Block Grant (MHBG), and Substance Use Block Grant (SUBG). BHOMD is also responsible for overseeing and monitoring the implementation of county BHSA-funded programs. BHOMD additionally oversees the implementation and reporting of quality requirements and the network adequacy of SMHS and DMC-ODS programs.
سلامت رفتاری Medi-Cal – بخش سیاست گذاری (MCBHPD)
MCBHPD بر حوزههای خطمشی و برنامههای خدمات سلامت روان تخصصی، برنامههای Drug Medi-Cal و Drug Medi-Cal سیستم تحویل سازمانیافته نظارت دارد. این سازمان بر اصلاحات طرح ایالتی برای طرحهای سلامت رفتاری شهرستان نظارت میکند. توسعه و اجرای فعالیتهای توسعه و اجرای سلامت رفتاری Medi-Cal (CalAIM) و پیشرفت و نوآوری کالیفرنیا؛ خط بحران 988; مزایای خدمات بحران موبایل Medi-Cal. قانون کمک، بازیابی و توانمندسازی جامعه (CARE)؛ شبکه های سازمان یافته مراقبت و درمان عادلانه مبتنی بر جامعه سلامت رفتاری (BH-CONNECT). و برنامه مشوق های بازیابی (مدیریت اضطراری).
مزایای مراقبت بهداشتی و واجد شرایط بودن (HCBE)
HCBE provides leadership for benefits and eligibility policy planning, development, implementation, and evaluation of health care services and delivery systems under Medi-Cal and for the Children’s Health Insurance Program (CHIP). HCBE includes Medi-Cal Benefits, Medi-Cal Dental Services, Medi-Cal Eligibility, Office of Family Planning, Office of Tribal Affairs, and Pharmacy Benefits.
بخش ها
بخش مزایا
بخش مزایا اجرای یکسان قوانین و مقررات فدرال و ایالتی را در رابطه با مزایا، خدمات و سیاست های تحت پوشش Medi-Cal که بر ارائه دهندگان و اعضای Medi-Cal تأثیر می گذارد، مدیریت و تضمین می کند.
بخش خدمات دندانپزشکی Medi-Cal (MDSD)
MDSD برنامه خدمات دندانپزشکی Medi-Cal را برای هر دو مدل ارائه مراقبت های مدیریت شده دندانپزشکی و هزینه خدمات مدیریت می کند. MDSD خط مشی برنامه مربوط به ارائه خدمات دندانپزشکی به اعضای Medi-Cal را توسعه و اجرا می کند.
بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal (MCED)
MCED خطمشیها، رویهها و مقررات واجد شرایط بودن در سراسر ایالت را توسعه میدهد که بر Medi-Cal و CHIP حاکم است و اطمینان حاصل میکند که واجد شرایط بودن Medi-Cal بهطور دقیق و به موقع در هر ایالت و الزامات فدرال تعیین میشود. MCED همچنین برای انجام فعالیت های واجد شرایط بودن بودجه اداری به شهرستان ها ارائه می دهد و هزینه های شهرستان را به صورت سه ماهه تطبیق می دهد.
دفتر تنظیم خانواده (OFP)
OFP administers the Family Planning, Access, Care, and Treatment Program, which has been operating since 1997 to provide family planning and reproductive health services at no cost to California’s uninsured/under-insured, low-income (under 200 percent of the federal poverty level) residents of reproductive age.
دفتر امور قبایل (OTA)
OTA به عنوان نهاد اصلی برای تسهیل تعامل بین برنامه ها و قبایل DHCS و نمایندگان برنامه بهداشت هند و سازمان های شهری هند عمل می کند.
بخش مزایای داروخانه (PBD)
PBD خط مشی و پوشش خدمات داروخانه سرپایی را برای برنامه Medi-Cal تعیین می کند. این شامل نظارت بر Medi-Cal Rx، یک طرح صرفه جویی در هزینه های پزشکی، و همچنین صدور صورتحساب و جمع آوری تخفیف های دارویی مکمل فدرال و ایالتی است. PBD همچنین خطمشی را تعیین میکند و تأمین پزشکی سرپایی و مزایای تغذیهای و همچنین برنامه مراقبت از چشمانداز Medi-Cal را مدیریت میکند.
سیستم های ارائه مراقبت های بهداشتی (HCDS)
HCDS ارائه مراقبت های بهداشتی به اعضای Medi-Cal را از طریق مراقبت مدیریت شده، سیستم های یکپارچه مراقبت و سیستم های ارائه سلامت رفتاری توسعه، اجرا و نظارت می کند. HCDS شامل سیستم های یکپارچه مراقبت، عملیات مراقبت مدیریت شده، و بخش های نظارت و کیفیت مراقبت مدیریت شده است.
بخش ها
بخش مراقبت یکپارچه (ICSD)
ISCD oversees, operates, and monitors compliance of comprehensive health care delivery systems for vulnerable populations eligible for various DHCS programs, such as the California Children’s Services, Genetically Handicapped Persons, and Waiver programs. ISCD also supports other programs serving populations, predominantly children, with complex chronic health conditions.
بخش عملیات مراقبت مدیریت شده (MCOD)
MCOD بر برنامه و فعالیت های عملیاتی برای ارائه مراقبت های بهداشتی به اعضای Medi-Cal که به یک طرح مراقبت مدیریت شده اختصاص یافته اند نظارت می کند. MCOD بر مدیریت قراردادی برنامههای بهداشتی که تحت شش مدل اصلی مراقبت مدیریتشده عمل میکنند تمرکز دارد و بر فعالیتهای انتقالی که هنگام انتقال جمعیت به مراقبت مدیریتشده ضروری هستند، نظارت میکند.
بخش نظارت و کیفیت مراقبت مدیریت شده (MCQMD)
MCQMD بر برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal، برنامه های نیازهای ویژه واجد شرایط دوگانه Medi-Cal و Medicare، و توسعه و تفسیر خط مشی مراقبت مدیریت شده Medi-Cal برای رفع نیازهای اعضای Medi-Cal نظارت و نظارت می کند.
تامین مالی مراقبت های بهداشتی (HCF)
HCF خط مشی مالی برنامه Medi-Cal را تعیین می کند، از جمله برای سیستم های ارائه خدمات به ازای خدمات، مراقبت های مدیریت شده و سلامت رفتاری. خدمات شهرستان و مدرسه. و برنامه های ارائه دهنده شبکه ایمنی HCF شامل توسعه نرخ سرانه، توسعه نرخ هزینه خدمات، تامین مالی دولت محلی، و بخش تامین مالی شبکه ایمنی است.
بخش ها
بخش توسعه نرخ سرانه (CRDD)
CRDD نرخهای سرانه را برای برنامههای مراقبت مدیریتشده Medi-Cal، برنامههای مراقبت مدیریتشده دندانپزشکی Medi-Cal، و برنامه مراقبت فراگیر برای سازمانهای سالمندان، مطابق با الزامات ایالتی، فدرال، و قراردادی ایجاد و اجرا میکند. CRDD همچنین بررسی های مالی، نظارت و نظارت بر برنامه ها را برای ارزیابی سلامت مالی و دوام هر طرح انجام می دهد.
بخش توسعه نرخ های کارمزد برای خدمات (FFSRDD)
FFSRDD نرخ بازپرداخت Medi-Cal را برای خدمات سرپایی و غیرسازمانی و مراقبت طولانی مدت که از طریق سیستم ارائه هزینه برای خدمات Medi-Cal بازپرداخت می شوند، توسعه می دهد. FFSRDD نماینده DHCS در مورد مسائل مربوط به تعیین نرخ Medi-Cal در مذاکره و/یا جلسات با نمایندگان ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی، حامیان بیمار، آژانس های ایالتی خارجی، نمایندگان دولت های شهرستانی، ایالتی و فدرال، نمایندگان صنعت، گروه های ذینفع خاص و سایر موارد است. مقامات سطح بالا
بخش تامین مالی دولت محلی (LGFD)
LGFD provides management and oversight of all county and local government federal reimbursement and financial oversight activities critical to ensuring access to high-quality and cost-efficient health care through DHCS’ contracted local governmental agencies. These agencies provide behavioral health care coverage and reimbursement to counties and/or school districts for administrative activities, targeted case management, and certain medically necessary school-based services.
بخش تامین مالی شبکه ایمنی (SNFD)
SNFD administers payment programs authorized in the Medicaid State Plan and Medicaid Section 1115 waivers using a variety of financing arrangements to maximize provider reimbursements and reduce their uncompensated care costs. SNFD also administers other programs to ensure access to care for California’s most vulnerable populations.
مدیریت کیفیت و سلامت جمعیت (QPHM)
QPHM کیفیت بالینی، برابری سلامت و سلامت جمعیت را برای بهبود برابری سلامت و کیفیت مراقبت از کل افراد برای همه اعضای Medi-Cal رهبری میکند. QPHM شامل بخش مدیریت سلامت جمعیت و بخش کیفیت و عدالت سلامت است.
بخش ها
بخش مدیریت سلامت جمعیت (PHMD)
PHMD oversees all population health efforts within DHCS, including CalAIM’s population health management and Enhanced Care Management to support member care coordination. PHMD oversees DHCS’ comprehensive plan to address member needs and preferences across the continuum of care.
بخش کیفیت و عدالت سلامت (QHED)
QHED oversees all DHCS health care clinical quality functions, leads health equity efforts, and coordinates with other areas within the Department, other state departments, county partners, and external stakeholders to achieve DHCS’ goal of equitable, high-quality care in Medi-Cal.
دفتر نوآوری و ادغام مدیکر (OMII)
OMII works to improve health outcomes, quality, affordability, and equity for Medicare members in California, consistent with the Governor’s Master Plan for Aging and CalAIM. OMII partners with teams across DHCS, other state agencies, and stakeholders. Key initiatives include CalAIM Dual Special Needs Plans and efforts to make Medicare enrollment more transparent, improve delivery systems, and increase access to long-term services and supports.
دفتر مشارکت های استراتژیک (OSP)
OSP اجرای گسترده ابتکارات در سطح وزارت را برای ایجاد روابط با شرکای مراقبت بهداشتی غیر سنتی، مانند ابتکار بهداشت رفتاری کودکان و جوانان، CalHOPE، و طرح ورود مجدد با عدالت CalAIM هدایت می کند. این دفتر به طور مستقیم با ذینفعان، ارائه دهندگان، شهرستان ها، طرح های بهداشتی، بخش های نوآوری و بشردوستانه، سایر سازمان های دولتی، قوه مقننه و بسیاری از سازمان های ایالتی کار می کند.
اداره
Administration provides various central support services to help achieve DHCS program and operations objectives. Administration’s services include human resources management, procurement and contracting services, facilities management, and emergency management. Administration includes the Human Resources, Procurement and Contracting, and Program Support Divisions.
بخش ها
بخش منابع انسانی (HRD)
HRD دامنه کامل خدمات منابع انسانی را برای DHCS فراهم می کند و برنامه های انتخاب، استخدام، طبقه بندی، مدیریت عملکرد، روابط کار، زمان سنجی، حقوق و مزایا و برنامه های ناتوانی را مدیریت می کند. HRD مسئول هماهنگی و پایبندی به سیاست های ایجاد شده توسط دپارتمان منابع انسانی کالیفرنیا (CalHR) است. HRD تضمین می کند که برنامه های DHCS با قوانین، مقررات، قوانین و قراردادهای واحد چانه زنی مطابقت دارند.
بخش تدارکات و پیمانکاری (PCD)
PCD دامنه کامل خدمات تدارکات، قرارداد، و خرید را مدیریت می کند. مسئولیت برنامه ریزی و توسعه تدارکات، درخواست پیشنهادات، از جمله درخواست پیشنهاد/پیشنهاد، و توسعه و اجرای قراردادها و سفارشات خرید فناوری اطلاعات و غیر فناوری اطلاعات را بر عهده دارد. PCD با دپارتمان خدمات عمومی (DGS) برای تکمیل خدمات تدارکات و قرارداد همکاری می کند.
بخش پشتیبانی برنامه (PSD)
PSD از برنامه های DHCS با مدیریت امکانات، مدیریت اضطراری، سلامت و ایمنی، مدیریت دارایی، مدیریت فرم ها، مرکز عملیات پستی، پارکینگ و حمل و نقل، مدیریت سوابق، بازیافت و مدیریت پایداری الکترونیکی، و مدیریت ناوگان پشتیبانی می کند. PSD با وزارت خدمات عمومی (DGS) برای پشتیبانی از نیازهای پشتیبانی برنامه DHCS همکاری می کند.
ممیزی و تحقیقات (A&I)
A&I واحد یکپارچگی برنامه تعیین شده برای Medi-Cal است که از یکپارچگی برنامه های بهداشتی که توسط DHCS اداره می شود محافظت و تقویت می کند. A&I ممیزی های مالی و پزشکی برنامه ها و ارائه دهندگان سلامت را انجام می دهد و تقلب، اتلاف و سوء استفاده ارائه دهنده و اعضا Medi-Cal را شناسایی و بررسی می کند. A&I شامل بررسی قرارداد و ثبت نام، بررسی مالی - بستری، بررسی مالی - سلامت سرپایی و رفتاری، و بخش تحقیقات است.
بخش ها
بخش بررسی قرارداد و ثبت نام (CERD)
CERD بررسیهای انطباق پزشکی و قراردادی اجباری دولت را در مورد طرحهای بهداشتی، ارائهدهندگان و سیستمهای تحویل سازمانیافته دارو مدی-کال انجام میدهد.
Financial Review – Inpatient Division (FRID)
FRID conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers, including acute hospitals and long-term care facilities, to ensure payments to providers of services rendered to Medi-Cal members are valid, accurate, and comply with governing laws, regulations, and program policy.
بررسی مالی - بخش سلامت سرپایی و رفتاری (FROBHD)
FROBHD بررسی های مالی و انطباق ارائه دهندگان سلامت سرپایی و رفتاری برنامه های Medi-Cal و سایر برنامه های DHCS، از جمله مراکز بهداشتی فدرال واجد شرایط، کلینیک های بهداشت روستایی، آژانس های آموزشی محلی، مدیریت مورد هدف، حمل و نقل پزشکی اورژانس زمینی، و گزارش هزینه سلامت رفتاری را انجام می دهد.
بخش تحقیقات
بخش تحقیقات برنامه تحقیقاتی تقلب، ضایعات و سوء استفاده از برنامههای Medi-Cal و سایر برنامههای DHCS، از جمله تجزیه و تحلیل دادههای تقلب، خط تلفن و شکایات مربوط به کلاهبرداری Medi-Cal، ممیزیهای تحقیقی، تحقیقات تقلب ارائهدهنده، و تحقیقات تقلب در اعضا را اجرا میکند.
مدیریت داده ها و اطلاعات سازمانی (EDIM)
EDIM یک سازمان خدمات داده است که با تمام برنامه های DHCS برای برآوردن نیازهای داده و اطلاعات آنها شریک است. EDIM شامل تجزیه و تحلیل داده ها، مدیریت اطلاعات سلامت و بخش گزارش داده های برنامه است.
بخش ها
بخش تجزیه و تحلیل داده ها (DAD)
DAD، در ارتباط با بخش مدیریت اطلاعات سلامت، رهبری و پشتیبانی را در جمع آوری، مدیریت، تجزیه و تحلیل و انتشار داده ها برای حمایت از نیازهای برنامه ای، ارائه خدمات بهتر به اعضای برنامه و بهبود نتایج ارائه می کند.
بخش مدیریت اطلاعات سلامت (HIMD)
HIMD، در ارتباط با بخش تجزیه و تحلیل داده ها، رهبری و پشتیبانی را در جمع آوری، مدیریت، تجزیه و تحلیل و انتشار داده ها برای پشتیبانی از نیازهای برنامه ای، خدمات بهتر به اعضا و بهبود نتایج ارائه می کند.
بخش گزارش داده های برنامه (PDRD)
PDRD مباشر داده های مراقبت مدیریت شده برای DHCS است. این بخش پروژههای داده را با برنامهها و بخشهای DHCS برای تولید و ارائه اطلاعات بهداشتی معنادار از طریق برنامهریزی، تجزیه و تحلیل دادهها و گزارشدهی هدایت میکند. درخواست هایی برای توسعه داشبوردها، پروژه ها، استخراج داده ها و تولید داده ها و گزارش ها، ارائه خلاصه های آماری و تصاویر داده ها را دریافت می کند. تمام پروژهها از DHCS پشتیبانی میکنند و برنامههای مراقبت مدیریت شده و ارزیابیها.
خدمات فناوری سازمانی (ETS)
ETS فناوری اطلاعات در سطح دپارتمان را مدیریت می کند، از جمله جهت گیری استراتژیک فناوری اطلاعات، معماری سازمانی، حاکمیت فناوری اطلاعات، مدیریت نمونه کارها و پروژه، برنامه های کاربردی فناوری اطلاعات و عملیات زیرساخت، و نوسازی سیستم سازمانی Medi-Cal DHCS. ETS شامل خدمات فناوری عملیات تجاری، خدمات استراتژی فناوری اطلاعات، و بخش های نوسازی سیستم های سازمانی Medi-Cal است.
بخش ها
بخش خدمات فناوری عملیات تجاری (BOTSD)
BOTSD فناوری موجود و جدید را ارائه و مدیریت میکند که از اعضا، برنامههای DHCS، آژانس سلامت و خدمات انسانی کالیفرنیا و سایر بخشها/دفاتر در آژانس پشتیبانی میکند. BOTSD مطابقت با قوانین و مقررات ایالتی و فدرال در مورد استفاده از فناوری اطلاعات و حفاظت از اطلاعات الکترونیکی را تضمین می کند.
بخش خدمات استراتژی فناوری اطلاعات (ITSSD)
ITSSD مجموعه ای از خدمات فناوری اطلاعات متمرکز را برای دستیابی به اهداف برنامه DHCS از طریق استراتژی و همکاری کسب و کار و فناوری ارائه می دهد.
بخش نوسازی سیستم های سازمانی Medi-Cal (MESMD)
MESMD تحول سیستم های فناوری Medi-Cal را برنامه ریزی و هماهنگ می کند. MESMD معماری، نقشههای راه و حکمرانی دولت آینده را برای چگونگی دستیابی به نوسازی فناوری بیان میکند.
مالی
Fiscal شفافیت مالی و پاسخگویی منابع و برنامه های DHCS را با هدایت فرآیندهای برآورد، بودجه و مدیریت مالی و گزارش دهی وزارت تضمین می کند. مالی شامل بخش مدیریت مالی و پیش بینی مالی است.
بخش ها
بخش مدیریت مالی (FMD)
FMD یکپارچگی مالی، شفافیت و پاسخگویی سالانه بیش از 156 میلیارد دلار را در بودجه فدرال و ایالتی فراهم می کند. این سازمان بر عملیات مالی DHCS از جمله توسعه و مدیریت بودجه و حسابداری و گزارشگری نظارت می کند.
بخش پیش بینی مالی (FFD)
FFD حجم پرونده و برآوردهای بودجه دو بار در سال را برای برنامه های Medi-Cal و Family Health آماده می کند.
دفتر رسیدگی و استیناف اداری (OAHA)
OAHA به درخواست تجدیدنظرهای ارائهدهندگان Medi-Cal مربوط به انواع اقدامات DHCS، مانند مسائل ناشی از ممیزیهای مالی و تعیین نرخ، رسیدگی میکند. تمدید، تعلیق یا لغو مجوزها یا گواهینامه ها؛ ارزیابی تحریم های مالی؛ تعلیق ارائه دهندگان Medi-Cal؛ رد درخواست های ثبت نام ارائه دهنده Medi-Cal؛ و خاتمه شرکت در برنامه Medi-Cal.
عملیات برنامه
برنامه عملیات DHCS را قادر میسازد تا Medi-Cal و سایر برنامههای مراقبت بهداشتی آن را به طور مؤثر و سازگار با قوانین و مقررات فدرال و ایالتی اجرا کند. عملیات برنامه شامل سیستم اطلاعات مدیریت مدیکید کالیفرنیا - عملیات، تضمین بالینی، ثبت نام ارائه دهنده، و بخش مسئولیت و بازیابی شخص ثالث است.
بخش ها
سیستم اطلاعات مدیریت مدیکید کالیفرنیا (CA-MMIS) - بخش عملیات
بخش عملیات CA-MMIS بر سیستم پرداخت مطالبات Medi-Cal نظارت دارد که تقریباً 20 میلیارد دلار پرداخت را برای تقریباً 200 میلیون ادعای هزینه برای خدمات Medi-Cal در سال پردازش می کند و چندین فروشنده مسئول ارائه خدمات پشتیبانی از فناوری اطلاعات و عملیات تجاری را مدیریت می کند. برای CA-MMIS.
بخش تضمین بالینی (CAD)
CAD بررسی استفاده و نظارت بر خدمات ارائه شده به بیش از 700000 عضو هزینه برای خدمات Medi-Cal (کسانی که در برنامه های مراقبت مدیریت شده نیستند) ارائه می کند. CAD با استفاده از ابزارها و روشهای استاندارد شده برای تعیین ضرورت پزشکی برای روزهای بیمارستان و خدمات برای اطمینان از انطباق با خطمشیهای Medi-Cal و الزامات قابل اجرا و ایالتی و فدرال، نظارت پس از ادعا را بر خدمات بیمارستان بستری ارائه میکند. CAD همچنین با بررسی و قضاوت درخواستهای مجوز درمان برای برخی روشهای پزشکی، خدمات و داروها، کنترلهای استفاده مقرونبهصرفه را فراهم میکند.
بخش ثبت نام ارائه دهنده (PED)
PED نزدیک به 300000 ارائهدهنده Medi-Cal را که به بیش از 15 میلیون عضو Medi-Cal خدمات ارائه میکنند، نمایش میدهد، ثبتنام میکند، نظارت میکند و مجدداً گواهی میدهد. این برنامه ها را از بیش از 40 نوع ارائه دهنده مختلف بررسی می کند و با آنها ارتباط برقرار می کند. همچنین آموزش هایی را برای شرکای داخلی و ذینفعان خارجی آماده و ارائه می کند.
بخش مسئولیت و بازیابی شخص ثالث (TPLRD)
TPLRD چندین فعالیت بازیابی و اجتناب از هزینه را انجام می دهد تا مطمئن شود که برنامه Medi-Cal آخرین راه حل است، مانند جستجوی بازپرداخت برای خدمات برای درمان آسیب یک عضو، بازپرداخت اضافه پرداخت های ارائه دهنده، جمع آوری مالیات ها و هزینه های مربوطه، و نظارت یا پرداخت هزینه های دیگر. پوشش سلامت