The following are forms for the California Children’s Services Program.​​ 

If you do not see the form you need, please check if it can be ordered through the Children’s Medical Services Catalog or contact us and we will try to accommodate your request.​​ 

درخواست تعیین واجد شرایط بودن برای برنامه CCS (DHCS 4480، 06/25)
Alt: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی (سنتی) ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره‌ای ، لائوس ، میِن ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی

درخواست فعال‌سازی/غیرفعال‌سازی حساب کاربری هوش تجاری مایکروسافت (DHCS 4074، 09/18)
برگه اطلاعات خدمات کودکان کالیفرنیا (MC 2142، 09/07)
گزارش پزشکی خدمات کودکان کالیفرنیا (DHCS 4014، 06/07)
درخواست مجوز خدمات دندانپزشکی و ارتودنسی مراجعین CCS (DHCS 4516، 09/15)
رضایت CCS برای خدمات برنامه پزشکی/درمانی (DHCS) ۴۰۲۷، اصلاح‌شده ۰۴/۲۶)
درخواست مجوز خدمات برنامه‌ریزی ترخیص CCS/GHPP (SAR) (DHCS 4489، ۰۹/۱۵)
طرح درمان پزشکی CCS (DHCS 4505، ۰۹/۰۷)
طرح ارزیابی درمان برنامه درمان پزشکی CCS (DHCS 4098، ۰۹/۰۷)
درخواست حساب خالص CMS (DHCS 4513، ۰۵/۱۳)
توافقنامه سوگندنامه امنیت و محرمانگی مدیر سیستم شهرستان CMS (DHCS 9093، ۰۵/۱۳)
جدول درمانگر برنامه درمان پزشکی CMS (MTP) (DHCS 4510، ۰۵/۱۳)
درخواست تغییر خالص CMS (DHCS 4511، ۰۵/۱۳)
درخواست مرکز اختلالات ارتباطی (DHCS 4582، 02/08)
درخواست مجوز خدمات مشتری CCS/GHPP ثبت شده (SAR) (DHCS 4509، 09/15)
کارت مالی (MC 2213، 09/07)
اطلاعات بیمه سلامت (MC 2600، 09/07)
جایگزین: اسپانیایی
مجوز نگهداری و/یا حمل و نقل (DHCS 9086، 02/08)
جایگزین: اسپانیایی
اطلاعیه رد فهرست اصلی (DHCS 4087، 06/07)
درخواست حساب سیستم داده‌های واجد شرایط بودن Medi-Cal (MEDS) (DHCS 4512، 05/13)
خلاصه واحد درمان پزشکی (MC 2113 P، 09/07)
برگه شرح حال (MC 2320، 09/07)
درخواست مجوز خدمات مراجعین CCS/GHPP ارجاع جدید (SAR) (DHCS 4488، 09/15)
تراکنش تاریخچه بیمار (DHCS 4015 U، 01/08)
پرونده درمان بیمار (MC 2946، 09/07)
فرم به‌روزرسانی فهرست راهنمای مرکز مراقبت‌های ویژه CCS (DHCS 4507، 01/08)​​