فرمهای خدمات کودکان کالیفرنیا
فرمهای زیر برای برنامه خدمات کودکان کالیفرنیا هستند.
اگر فرم مورد نیاز خود را نمیبینید، لطفاً بررسی کنید که آیا میتوان آن را از طریق کاتالوگ خدمات پزشکی کودکان سفارش داد یا با ما تماس بگیرید و ما سعی خواهیم کرد درخواست شما را برآورده کنیم.
- درخواست تعیین واجد شرایط بودن برای برنامه CCS (DHCS 4480, 06/25)
- درخواست فعالسازی/غیرفعالسازی حساب هوش تجاری Microsoft (DHCS 4074، 09/18)
- فرم اطلاعات خدمات کودکان کالیفرنیا (MC 2142، 09/07)
- گزارش پزشکی خدمات کودکان کالیفرنیا (DHCS 4014، 06/07)
- درخواست مجوز خدمات دندانپزشکی و ارتودنسی برای مراجعین CCS (DHCS 4516, 09/15)
- رضایت CCS برای خدمات برنامه پزشکی/درمانی (DHCS 4027، اصلاح شده 04/26)
- جایگزین: DHCS 4027 اسپانیایی (اصلاحشده در 07/26)
- درخواست مجوز خدمات برنامهریزی ترخیص CCS/GHPP (SAR) (DHCS 4489, 09/15)
- طرح درمانی پزشکی CCS (DHCS 4505, 09/07)
- برنامه درمانی پزشکی CCS طرح ارزیابی درمانی (DHCS 4098, 09/07)
- درخواست حساب کاربری CMS Net (DHCS 4513, 05/13)
- توافقنامه سوگندنامه امنیت و محرمانگی مدیر سیستم شهرستان CMS Net (DHCS 9093, 05/13)
- میز درمانگر برنامه درمانی پزشکی شبکه CMS (MTP) (DHCS 4510، 05/13)
- درخواست تغییر شبکه CMS (DHCS 4511، 05/13)
- فرم درخواست مرکز اختلالات ارتباطی (DHCS 4582، 02/08)
- درخواست مجوز خدمات مشتری CCS/GHPP ثبت شده (SAR) (DHCS 4509, 09/15)
- کارت مالی (MC 2213، 09/07)
- اطلاعات بیمه سلامت (MC 2600، 09/07)
- جایگزین: اسپانیایی
- مجوز نگهداری و/یا حمل و نقل (DHCS 9086, 02/08)
- جایگزین: اسپانیایی
- اطلاعیه رد فهرست اصلی (DHCS 4087، 06/07)
- درخواست حساب کاربری سیستم دادههای واجد شرایط بودن Medi-Cal (MEDS) (DHCS 4512, 05/13)
- خلاصه واحد درمان پزشکی (MC 2113 P, 09/07)
- برگه روایت (MC 2320، 09/07)
- درخواست مجوز خدمات مراجعین CCS/GHPP ارجاع جدید (SAR) (DHCS 4488, 09/15)
- تراکنش تاریخچه بیمار (DHCS 4015 U، 01/08)
- پرونده درمانی بیمار (MC 2946، 09/07)
- فرم بهروزرسانی فهرست راهنمای مرکز مراقبتهای ویژه CCS (DHCS 4507, 01/08)