بازگشت به صفحه اصلی فرم های MCED​​ 

فرم‌های بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal (MCED) به ترتیب حروف الفبا و بر اساس شماره فرم در زیر فهرست شده‌اند و در صورت وجود، ممکن است شامل زبان‌های جایگزین نیز باشند. فرم‌های PDF را می‌توان به صورت آنلاین تکمیل و چاپ کرد تا امضا شوند و سپس از طریق پست ارسال شوند یا حضوری برای بررسی به کارشناس واجد شرایط تحویل داده شوند.​​ 

فرم های DHCS 7000:​​ 

• DHCS 7013 (06/07) – Change of Status-Liens (2.79mb)​​ 
• DHCS 7014 (06/07) – Property Lien Referral​​ 
• DHCS 7019 (05/07) – برگه کار صلاحیت مالی واجدین شرایط Pickle - فرزند واجد شرایط با والد یا والدین فاقد صلاحیت​​ 
• DHCS 7020 (06/07) – برگه کار غربالگری​​ 
• DHCS 7021 (05/07) – Financial Eligibility Work Sheet (Individual or Couple, Applicant With an Ineligible Spouse)​​ 
  • Alt: دستورالعمل​​ 
• DHCS 7029 (06/07) – برگه کار محاسبه بی‌توجهی (فرد یا زوج واجد شرایط Pickle و/یا همسر فاقد شرایط با درآمد RSDI)​​ 
• DHCS 7035 A (06/07) – Medical Report on Adult with Allegation of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection​​ 
• DHCS 7035 C (04/08) – گزارش پزشکی در مورد کودکی با ادعای عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)​​ 
• DHCS 7037 (05/07) – برگه کار منابع ترشی​​ 
• DHCS 7044 (12/08) – بیانیه ترتیبات زندگی، حمایت غیرنقدی و نگهداری​​ 
• DHCS 7045 (05/07) – Worker Observations – Disability​​ 
• DHCS 7068 (06/07) – Responsibilities of Public Guardians/Conservators or Applicant/Beneficiary Representatives​​ 
• DHCS 7071 (06/07) – Medi-Cal Waiver Information and Authorization​​ 
• DHCS 7075 (05/07) – Pickle Needs Test​​ 
• DHCS 7077 (01/25) – Notice Regarding Standards for Medi-Cal Eligibility​​ 
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی​​ 
• DHCS 7077 A (05/07) – اطلاعیه مربوط به انتقال خانه برای متقاضی/ذینفع متأهل و مجرد (مهندس/اسپرت)​​ 
• DHCS 7089 (05/07) – برگه کار غربالگری چک لیست زنان بیوه معلول (DW) سنین 50 تا 64 سال​​ 
• DHCS 7096 (05/07) – ارجاع معافیت از اداره خدمات رشد و نمو​​ 
• DHCS 7102 (05/24) – اطلاعیه مربوط به استانداردهای واجد شرایط بودن Medi-Cal برای توزیع توسط بیمه گران، نمایندگان و کارگزاران​​ 
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی​​ 
  • فونت بزرگ: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، انگلیسی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره‌ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی​​ 
• DHCS 7103 (09/22) – درخواست اطلاعات درآمد اضافی​​ 
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی​​ 
  • فونت بزرگ: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، انگلیسی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره‌ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی​​