بازگشت به صفحه اصلی فرم های MCED​​ 

فرم‌های بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal (MCED) به ترتیب حروف الفبا در زیر بر اساس شماره فرم فهرست شده‌اند و در صورت وجود ممکن است شامل زبان‌های جایگزین باشد. فرم‌های پرینت و پرینت PDF را می‌توان به صورت آنلاین تکمیل کرد و در نسخه چاپی چاپ کرد تا امضا و پست شود یا شخصاً برای پردازش به یک کارگر واجد شرایط ارسال شود.​​  

فرم های DHCS 7000:​​ 

• DHCS 7013 (06/07) – Change of Status-Liens (2.79mb)​​ 
• DHCS 7014 (06/07) – Property Lien Referral​​ 
• DHCS 7019 (05/07) – Pickle Eligibles Financial Eligibility Work Sheet—Eligible Child With Ineligible Parent or Parents​​  
• DHCS 7020 (06/07) – Screening Work Sheet​​  
• DHCS 7021 (05/07) – Financial Eligibility Work Sheet (Individual or Couple, Applicant With an Ineligible Spouse)​​  
  • Alt: دستورالعمل​​  
• DHCS 7029 (06/07) – Disregard Computation Work Sheet (Pickle Eligible Individual or Couple and/or Ineligible Spouse with RSDI Income)​​  
• DHCS 7035 A (06/07) – Medical Report on Adult with Allegation of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection​​  
• DHCS 7035 C (04/08) – Medical Report on Child with Allegation of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection​​  
• DHCS 7037 (05/07) – Pickle Resource Work Sheet​​ 
• DHCS 7044 (12/08) – Statement of Living Arrangements, In-Kind Support, and Maintenance​​ 
• DHCS 7045 (05/07) – Worker Observations – Disability​​ 
• DHCS 7068 (06/07) – Responsibilities of Public Guardians/Conservators or Applicant/Beneficiary Representatives​​ 
• DHCS 7071 (06/07) – Medi-Cal Waiver Information and Authorization​​ 
• DHCS 7075 (05/07) – Pickle Needs Test​​ 
• DHCS 7077 (01/25) – Notice Regarding Standards for Medi-Cal Eligibility​​ 
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی​​ 
• DHCS 7077 A (05/07) – Notice Regarding Transfer of a Home for both a Married and an Unmarried Applicant/Beneficiary (Eng/Sp)​​ 
• DHCS 7089 (05/07) – Screening Worksheet Disabled Widow(er) Checklist (DW) Ages 50 to 64​​ 
• DHCS 7096 (05/07) – Department of Developmental Services Waiver Referral​​ 
• DHCS 7102 (05/24) – Notice Regarding Standards for Medi-Cal Eligibility for Distribution by Insurers, Agents, and Brokers​​ 
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی​​ 
  • Large Font:  Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese, English, Farsi, Hindi, Hmong, Japanese, Korean, Laotian, Mien, Punjabi, Russian, Spanish, Tagalog, Thai, Ukrainian, Vietnamese​​ 
• DHCS 7103 (09/22) – Request for Additional Income Information​​ 
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی​​ 
  • فونت بزرگ:  عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، انگلیسی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی​​