بازگشت به صفحه اصلی فرم های MCED​​ ​

فرم‌های بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal (MCED) به ترتیب حروف الفبا و بر اساس شماره فرم در زیر فهرست شده‌اند و در صورت وجود، ممکن است شامل زبان‌های جایگزین نیز باشند. فرم‌های PDF را می‌توان به صورت آنلاین تکمیل و چاپ کرد تا امضا شوند و سپس از طریق پست ارسال شوند یا حضوری برای بررسی به کارشناس واجد شرایط تحویل داده شوند.​​ ​

فرم های DHCS 7000:​​ ​

• DHCS 7013 (06/07) – تغییر وضعیت - حق رهن (2.79 مگابایت)​​ ​
• DHCS 7014 (06/07) – ارجاع وثیقه ملک​​ ​
• DHCS 7019 (05/07) – برگه کار صلاحیت مالی واجدین شرایط Pickle - فرزند واجد شرایط با والد یا والدین فاقد صلاحیت​​ ​
• DHCS 7020 (06/07) – برگه کار غربالگری​​ ​
• DHCS 7021 (05/07) – Financial Eligibility Work Sheet (Individual or Couple, Applicant With an Ineligible Spouse)​​ ​
  • دستورالعمل‌ها Alt:
    ​​ ​
• DHCS 7029 (06/07) – برگه کار محاسبه بی‌توجهی (فرد یا زوج واجد شرایط Pickle و/یا همسر فاقد شرایط با درآمد RSDI)​​ ​
• DHCS 7035 A (06/07) – گزارش پزشکی در مورد بزرگسالی با ادعای عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)​​ ​
• DHCS 7035 C (04/08) – گزارش پزشکی در مورد کودکی با ادعای عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)​​ ​
• DHCS 7037 (05/07) – برگه کار منابع ترشی​​ ​
• DHCS 7044 (12/08) – بیانیه ترتیبات زندگی، حمایت غیرنقدی و نگهداری​​ ​
• DHCS 7045 (05/07) – مشاهدات کارگران – معلولیت​​ ​
• DHCS 7068 (06/07) – Responsibilities of Public Guardians/Conservators or Applicant/Beneficiary Representatives​​ ​
• DHCS 7071 (06/07) – اطلاعات و مجوز معافیت Medi-Cal​​ ​
• DHCS 7075 (05/07) – Pickle Needs Test​​ ​
• DHCS 7077 (07/26) – اطلاعیه مربوط به استانداردهای واجد شرایط بودن برای Medi-Cal​​ ​
• DHCS 7077 A (05/07) – اطلاعیه مربوط به انتقال خانه برای متقاضی/ذینفع متأهل و مجرد (مهندس/اسپرت)​​ ​
• DHCS 7089 (05/07) – برگه کار غربالگری چک لیست زنان بیوه معلول (DW) سنین 50 تا 64 سال​​ ​
• DHCS 7096 (05/07) – ارجاع معافیت از اداره خدمات رشد و نمو​​ ​
• DHCS 7102 (05/24) – اطلاعیه مربوط به استانداردهای واجد شرایط بودن Medi-Cal برای توزیع توسط بیمه گران، نمایندگان و کارگزاران​​ ​
  • جایگزین: عربی ،
    ارمنی
    
    ،
    کامبوجی ، چینی ،
    فارسی ، هندی ،همونگ ،
    ژاپنی
    ،
    کره‌ای ،
    لائوسی
    ،
    روسی
    
    
    ، Mien
    ، ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی
    ​​ ​
  • فونت بزرگ: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، انگلیسی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره‌ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی​​ ​
• DHCS 7103 (09/22) – درخواست اطلاعات درآمد اضافی​​ ​
  • جایگزین:
    عربی ،
    ارمنی
    
    ،
    کامبوجی ، چینی ،
    فارسی ، هندی ،
    همونگ ،
    ژاپنی
    ،
    کره ای ،
    لائوسی
    ،
    روسی
    
    
    
    ، , اسپانیایی , تاگالوگ , تایلندی , اوکراینی , ویتنامی
    ​​ ​
  • فونت بزرگ: عربی ،
    ارمنی ،
    کامبوجی ،
    چینی ،
    انگلیسی ، فارسی ،
    هندی ،
    همونگ ،
    ژاپنی ،
    کره‌ای ،
    لائوسی ،
    مین ،
    پنجابی ،
    روسی ،
    اسپانیایی ،
    تاگالوگ ،
    تایلندی ،
    اوکراینی ،
    ویتنامی​​ ​