فرم‌های MC 00 بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal
بازگشت به صفحه اصلی فرم‌های MCED فرم‌های بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal (MCED) به ترتیب حروف الفبا و بر اساس شماره فرم در زیر فهرست شده‌اند و در صورت وجود، ممکن است شامل زبان‌های جایگزین نیز باشند. فرم‌های PDF را می‌توان به صورت آنلاین تکمیل و چاپ کرد تا امضا شوند و سپس از طریق پست ارسال شوند یا حضوری برای بررسی به کارشناس واجد شرایط تحویل داده شوند.
MC 00 Forms
- MC 05 (07/15) – فرم تأیید و ارجاع نظامی
- MC 13 (08/26) – اطلاعات وضعیت شهروندی/مهاجرت
- MC 14 A (07/22) – درخواست ذینفع واجد شرایط کم‌درآمد مدیکر (QMB)، ذینفع خاص کم‌درآمد مدیکر (SLMB) و افراد واجد شرایط (QI)
- MC 18 (06/07) – اطلاعیه مهم در مورد مزایای Medi-Cal شما (انگلیسی/اسپانیایی)
- MC 19 (08/17) – Important Information for New Supplemental Security Income/State Supplementary Payment (SSI/SSP) Recipients
- MC 19A (07/17) – Important Information for SSI/SSP Applicants Medi-Cal May Help Pay Past Medical and Dental Bills (“Retroactive Coverage”)
- MC 61 (05/07) – گزارش پزشکی