پرش به محتوا​​ 
خانه فرم‌ها، قوانین و نشریات  فرم‌ها فرم‌های MC 0001 – 9999 بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal​​ 

فرم‌های MC 0001 – 9999 بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal​​ 

بازگشت به صفحه اصلی فرم های MCED​​ 

فرم‌های بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal (MCED) به ترتیب حروف الفبا و بر اساس شماره فرم در زیر فهرست شده‌اند و در صورت وجود، ممکن است شامل زبان‌های جایگزین نیز باشند. فرم‌های PDF را می‌توان به صورت آنلاین تکمیل و چاپ کرد تا امضا شوند و سپس از طریق پست ارسال شوند یا حضوری برای بررسی به کارشناس واجد شرایط تحویل داده شوند.​​ 

شماره فرم​​ عنوان فرم​​ 
MC 0021 (04/07)​​ 

Medi-Cal به خانواده های سالم پل زدن رضایت​​ 

عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره‌ای ، لائوسی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی​​ 

MC 0025 (03/10)​​ 

ارسال به متخصص مزایای عمومی CDCR در مورد تعیین واجد شرایط بودن مدیکل یک بخش/زندانی​​ 

MC 0026 (08/24)​​ 

فرم سفارش Medi-Cal​​ 

MC 0027 (03/10)​​ 

فرم ارجاع برای معافیت زندگی کمکی (AL).​​ 

MC 0244 (06/13)​​ 

فرم های سفارش: فرم های Medi-Cal​​ 

MC 0384 (01/19)​​ 

اطلاعات مهم درباره روش‌های پرداخت حق بیمه برنامه Medi-Cal 250 درصد از کار افتاده​​ 

MC 0804 (10/10)​​ 

فرم ارائه دهنده فقط متقاطع​​ 

MC 1054 (06/07)​​ 

نامه ارائه دهنده Medi-Cal سهم هزینه​​ 

MC 4026 (05/07)​​ 

درخواست برای خدمات محدود واجد شرایط بودن​​ 

MC 4033 (06/07)​​ 

به روز رسانی لیست معلولیت​​ 

MC 4035 (04/08)​​ 

فرم رضایت Medi-Cal​​ 

عربی ، ارمنی، چینی، فارسی ، همونگ ، کامبوجی، کره‌ای، روسی، اسپانیایی، تاگالوگ، ویتنامی​​