بازگشت به صفحه اصلی فرم های MCED

فرم‌های بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal (MCED) به ترتیب حروف الفبا در زیر بر اساس شماره فرم فهرست شده‌اند و در صورت وجود ممکن است شامل زبان‌های جایگزین باشد. فرم‌های پرینت و پرینت PDF را می‌توان به صورت آنلاین تکمیل کرد و در نسخه چاپی چاپ کرد تا امضا و پست شود یا شخصاً برای پردازش به یک کارگر واجد شرایط ارسال شود.

به روز رسانی!

همه فرم‌های واجد شرایط بودن احتمالی برای زنان باردار اکنون در وب‌سایت ارائه‌دهنده ما برای فرم(های) زیر در دسترس خواهند بود:

MC 263-SR, MC 264, MC 265, MC 266, MC 267, MC 283, MC 285, & MC 286

فرم های MC 200:

• MC 209 (05/12) – Changes to your Medi-Cal coverage during your pregnancy and after you give birth
  •  جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی
• MC 210 A (09/07) – Supplement to Statement of Facts for Retroactive Coverage/Restoration
  •  جایگزین: اسپانیایی
• MC 210 B (05/07) – Supplement to Statement of Facts (PICKLE Eligibility/Determination)
  •  جایگزین: اسپانیایی
• MC 210 PA (05/07) – Property Assessment Statement of Facts
  •  جایگزین: اسپانیایی
• MC 210 RV (10/20) – Medi-Cal Annual Redetermination
  • Alt: Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese,  Farsi, Hindi, Hmong, Japanese, Korean,  Laotian, Mien,  Punjabi, Russian, Spanish, Tagalog, Thai, Ukrainian, Vietnamese
    
• MC 210 S-C (05/07) – Additional Children (Supplement to the Medi-Cal Statement of Facts, MC 210) (Eng/Sp)
• MC 210 S-E (05/07) – Student Educational Expenses (Supplement to Medi-Cal Statement of Facts, MC 210)
  • جایگزین: اسپانیایی
• MC 210 S-I (09/08) – Income In-Kind/Housing Verification (Supplement to the MC 210 Statement of Facts) (Eng/Sp)
• MC 210 S-W (05/07) – Vocational and Work History
  • جایگزین: اسپانیایی
• MC 212 (05/07) – Medi-Cal Residency Declaration (Eng/Sp)
• MC 214 (05/07) – Important Information About Residency
  • جایگزین: اسپانیایی
• MC 215 (05/07)  – Request for Withdrawal and/or Waiver of Ten-Day Advance Notice
  • Alt: Spanish (10/07)
• MC 216 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
  • Alt: Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese, Farsi, Hindi,  Hmong, Japanese, Korean,  Laotian, Mien,  Punjabi, Russian,  Spanish, Tagalog, Thai, Ukrainian,  Vietnamese
• MC 217 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی
• MC 219 (11/15) – Important Information for Persons Requesting Medi-Cal (Large Print, Eng)
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی
• MC 220 8pt (06/08) – Authorization for Release of Information
  • جایگزین: اسپانیایی
• MC 220 14pt (04/08) – Authorization for Release of Information (Large Print)
  • جایگزین: اسپانیایی
• MC 221 LA (02/14) – Disability Determination and Transmittal (Los Angeles)

• MC 222 LA (02/14) – DDSD Pending Information Update (Los Angeles)
• MC 223 (10/09) – Applicant’s Supplemental Statement of Facts for Medi-Cal
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی
• MC 223 C (06/11) – Supplemental Statement of Facts for Medi-Cal Child Applicant Only- Under Age 18 (MC 223C) Instructions
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی
• MC 224 A (06/07) – Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet Income or Other Health Coverage
• MC 224 A-S (05/07) – Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet Income or Other Health Coverage
• MC 224 B (06/07) – Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific Level of Services
• MC 224 B-S (05/07) – Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific level of Services
• MC 239 DRA-6 (02/10) – Information Notice – Unable to Verify United States (U.S.) Citizenship/Identity Through The Social Security Administration
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی
• MC 250 (05/07) – Application and Statement of Facts for Child Not Living with a Parent or Relative and for Whom a Public Agency is Assuming Some Financial Responsibility
• MC 250 A (12/14) – Application for Medi-Cal for Former Foster Care Youth
  • جایگزین: اسپانیایی

• MC 262 (06/07) – Redetermination for Medi-Cal Beneficiaries (Long-Term Care in Own MFBU)
  • جایگزین: اسپانیایی
• MC 272 (05/07) – SGA Work Sheet
• MC 273 (05/07) – Work Activity Report
  • جایگزین: اسپانیایی
• MC 274 TB (05/07) – Medi-Cal Tuberculosis Program Application
  • جایگزین: اسپانیایی
• MC 278 TB (05/07) – Tuberculosis (TB) Program Property Worksheet Adult
• MC 279 TB (05/07) – Tuberculosis (TB) Program Property Worksheet Child
• MC 280 TB (05/07) – Tuberculosis (TB) Program Financial Eligibility Worksheet – Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s)
• MC 281 TB (05/07) – Tuberculosis (TB) Program Income Eligibility Worksheet
• MC 282 TB (05/07) – برگه واجد شرایط بودن درآمد برنامه سل (TB)