فرم‌های MC 200 بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal
بازگشت به صفحه اصلی فرم های MCED
فرم‌های بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal (MCED) به ترتیب حروف الفبا و بر اساس شماره فرم در زیر فهرست شده‌اند و در صورت وجود، ممکن است شامل زبان‌های جایگزین نیز باشند. فرم‌های PDF را می‌توان به صورت آنلاین تکمیل و چاپ کرد تا امضا شوند و سپس از طریق پست ارسال شوند یا حضوری برای بررسی به کارشناس واجد شرایط تحویل داده شوند.
به روز رسانی!
اکنون تمام فرم‌های واجد شرایط بودن احتمالی برای زنان باردار در وب‌سایت ارائه‌دهنده ما برای فرم(های) زیر در دسترس قرار خواهد گرفت:
MC 263-SR, MC 264, MC 265, MC 266, MC 267, MC 283, MC 285, & MC 286
فرم های MC 200:
- MC 209 (05/12) – تغییرات در پوشش Medi-Cal شما در دوران بارداری و پس از زایمان
- MC 210 A (09/07) – متمم بیانیه حقایق برای پوشش/ترمیم عطف به ماسبق
- جایگزین: اسپانیایی
- MC 210 B (05/07) – Supplement to Statement of Facts (PICKLE Eligibility/Determination)
- جایگزین: اسپانیایی
- MC 210 PA (05/07) – بیانیه ارزیابی ملک
- جایگزین: اسپانیایی
- MC 210 RV (10/20) – تعیین مجدد سالانه Medi-Cal
- MC 210 S-C (05/07) – فرزندان اضافی (مکمل بیانیه حقایق Medi-Cal، MC 210) (انگلیسی/اسپانیایی)
- MC 210 S-E (05/07) – هزینه‌های آموزشی دانشجویی (مکمل بیانیه حقایق Medi-Cal، MC 210)
- جایگزین: اسپانیایی
- MC 210 S-I (09/08) – تأیید درآمد غیرنقدی/مسکن (مکمل صورت‌حساب MC 210) (انگلیسی/اسپانیایی)
- MC 210 S-W (05/07) – سوابق شغلی و حرفه‌ای
- جایگزین: اسپانیایی
- MC 212 (05/07) – اعلامیه اقامت Medi-Cal (انگلیسی/اسپانیایی)
- MC 214 (05/07) – اطلاعات مهم در مورد اقامت
- جایگزین: اسپانیایی
- MC 215 (05/07) – درخواست انصراف و/یا چشم‌پوشی از اخطار قبلی ده روزه
- جایگزین: اسپانیایی (۱۰/۰۷)
- MC 216 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
- MC 217 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
- MC 219 (11/15) – اطلاعات مهم برای افرادی که درخواست Medi-Cal دارند (با حروف بزرگ، انگلیسی)
- MC 220 8pt (06/08) – مجوز انتشار اطلاعات
- جایگزین: اسپانیایی
- MC 220 14pt (04/08) – مجوز انتشار اطلاعات (چاپ بزرگ)
- جایگزین: اسپانیایی
- MC 221 LA (02/14) – تعیین و انتقال معلولیت (لس آنجلس)
- MC 222 LA (02/14) – DDSD در انتظار به‌روزرسانی اطلاعات (لس‌آنجلس)
- MC 223 (10/09) – بیانیه تکمیلی متقاضی برای Medi-Cal
- دستورالعمل‌های MC 223 C (06/11) – بیانیه تکمیلی اطلاعات برای متقاضیان کودک تحت پوشش Medi-Cal - زیر 18 سال (MC 223C)
- MC 224 A (06/07) – برگه گزارش پرداخت اضافی احتمالی Medi-Cal، پوشش درآمد یا سایر پوشش‌های بهداشتی
- MC 224 A-S (05/07) – Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet Income or Other Health Coverage
- MC 224 B (06/07) – Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific Level of Services
- MC 224 B-S (05/07) – برگه گزارش تکمیلی پرداخت اضافی احتمالی Medi-Cal – عدم صلاحیت کل ملک یا عدم صلاحیت برای سطح خاصی از خدمات
- MC 239 DRA-6 (02/10) – اطلاعیه اطلاعاتی – امکان تأیید شهروندی/هویت ایالات متحده (U.S.) از طریق اداره تأمین اجتماعی وجود ندارد
- MC 250 (05/07) – درخواست و شرح حال برای کودکی که با والدین یا اقوام خود زندگی نمی‌کند و یک سازمان دولتی مسئولیت مالی او را بر عهده دارد
- MC 250 A (12/14) – درخواست Medi-Cal برای جوانان سابق تحت سرپرستی
- جایگزین: اسپانیایی
- MC 262 (06/07) – تعیین مجدد برای ذینفعان Medi-Cal (مراقبت طولانی مدت در MFBU خود)
- جایگزین: اسپانیایی
- MC 272 (05/07) – برگه کار SGA
- MC 273 (05/07) – گزارش فعالیت کاری
- جایگزین: اسپانیایی
- MC 274 TB (05/07) – درخواست برنامه سل Medi-Cal
- جایگزین: اسپانیایی
- MC 278 TB (05/07) – برگه کار برنامه سل (TB) برای بزرگسالان
- MC 279 TB (05/07) – برگه کار برنامه سل (TB) برای کودک
- MC 280 TB (05/07) – برگه واجد شرایط بودن مالی برنامه سل (TB) – کودک واجد شرایط با والدین یا والدین فاقد شرایط
- MC 281 TB (05/07) – برگه واجد شرایط بودن درآمد برنامه سل (TB)
- MC 282 TB (05/07) – برگه واجد شرایط بودن درآمد برنامه سل (TB)