بازگشت به صفحه اصلی فرم های MCED​​ 

فرم‌های بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal (MCED) به ترتیب حروف الفبا و بر اساس شماره فرم در زیر فهرست شده‌اند و در صورت وجود، ممکن است شامل زبان‌های جایگزین نیز باشند. فرم‌های PDF را می‌توان به صورت آنلاین تکمیل و چاپ کرد تا امضا شوند و سپس از طریق پست ارسال شوند یا حضوری برای بررسی به کارشناس واجد شرایط تحویل داده شوند.​​ 

به روز رسانی!​​ 

اکنون تمام فرم‌های واجد شرایط بودن احتمالی برای زنان باردار در وب‌سایت ارائه‌دهنده ما برای فرم(های) زیر در دسترس قرار خواهد گرفت:​​ 

MC 263-SR, MC 264, MC 265, MC 266, MC 267, MC 283, MC 285, & MC 286​​ 

فرم های MC 200:​​ 

• MC 209 (05/12) – تغییرات در پوشش Medi-Cal شما در دوران بارداری و پس از زایمان​​ 
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره‌ای ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی​​ 
• MC 210 A (09/07) – متمم بیانیه حقایق برای پوشش/ترمیم عطف به ماسبق​​ 
  • جایگزین: اسپانیایی​​ 
• MC 210 B (05/07) – Supplement to Statement of Facts (PICKLE Eligibility/Determination)​​ 
  • جایگزین: اسپانیایی​​ 
• MC 210 PA (05/07) – بیانیه ارزیابی ملک​​ 
  • جایگزین: اسپانیایی​​ 
• MC 210 RV (10/20) – تعیین مجدد سالانه Medi-Cal​​ 
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی، چینی ، فارسی، هندی، همونگ، ژاپنی ، کره‌ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی
    ​​ 
• MC 210 S-C (05/07) – فرزندان اضافی (مکمل بیانیه حقایق Medi-Cal، MC 210) (انگلیسی/اسپانیایی)​​ 
• MC 210 S-E (05/07) – Student Educational Expenses (Supplement to Medi-Cal Statement of Facts, MC 210)​​ 
  • جایگزین: اسپانیایی​​ 
• MC 210 S-I (09/08) – تأیید درآمد غیرنقدی/مسکن (مکمل صورت‌حساب MC 210) (انگلیسی/اسپانیایی)​​ 
• MC 210 S-W (05/07) – سوابق شغلی و حرفه‌ای​​ 
  • جایگزین: اسپانیایی​​ 
• MC 212 (05/07) – اعلامیه اقامت Medi-Cal (انگلیسی/اسپانیایی)​​ 
• MC 214 (05/07) – اطلاعات مهم در مورد اقامت​​ 
  • جایگزین: اسپانیایی​​ 
• MC 215 (05/07) – درخواست انصراف و/یا چشم‌پوشی از اخطار قبلی ده روزه​​ 
  • جایگزین: اسپانیایی (۱۰/۰۷)​​ 
• MC 216 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form​​ 
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی​​ 
• MC 217 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form​​ 
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی​​ 
• MC 219 (11/15) – اطلاعات مهم برای افرادی که درخواست Medi-Cal دارند (با حروف بزرگ، انگلیسی)​​ 
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی​​ 
• MC 220 8pt (06/08) – مجوز انتشار اطلاعات​​ 
  • جایگزین: اسپانیایی​​ 
• MC 220 14pt (04/08) – مجوز انتشار اطلاعات (چاپ بزرگ)​​ 
  • جایگزین: اسپانیایی​​ 
• MC 221 LA (02/14) – تعیین و انتقال معلولیت (لس آنجلس)​​ 

• MC 222 LA (02/14) – DDSD در انتظار به‌روزرسانی اطلاعات (لس‌آنجلس)​​ 
• MC 223 (10/09) – بیانیه تکمیلی متقاضی برای Medi-Cal​​ 
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی​​ 
• MC 223 C (06/11) – Supplemental Statement of Facts for Medi-Cal Child Applicant Only- Under Age 18 (MC 223C) Instructions​​ 
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی​​ 
• MC 224 A (06/07) – Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet Income or Other Health Coverage​​ 
• MC 224 A-S (05/07) – Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet Income or Other Health Coverage​​ 
• MC 224 B (06/07) – Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific Level of Services​​ 
• MC 224 B-S (05/07) – برگه گزارش تکمیلی پرداخت اضافی احتمالی Medi-Cal – عدم صلاحیت کل ملک یا عدم صلاحیت برای سطح خاصی از خدمات​​ 
• MC 239 DRA-6 (02/10) – Information Notice – Unable to Verify United States (U.S.) Citizenship/Identity Through The Social Security Administration​​ 
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی​​ 
• MC 250 (05/07) – Application and Statement of Facts for Child Not Living with a Parent or Relative and for Whom a Public Agency is Assuming Some Financial Responsibility​​ 
• MC 250 A (12/14) – درخواست Medi-Cal برای جوانان سابق تحت سرپرستی​​ 
  • جایگزین: اسپانیایی​​ 

• MC 262 (06/07) – تعیین مجدد برای ذینفعان Medi-Cal (مراقبت طولانی مدت در MFBU خود)​​ 
  • جایگزین: اسپانیایی​​ 
• MC 272 (05/07) – برگه کار SGA​​ 
• MC 273 (05/07) – گزارش فعالیت کاری​​ 
  • جایگزین: اسپانیایی​​ 
• MC 274 TB (05/07) – درخواست برنامه سل Medi-Cal​​ 
  • جایگزین: اسپانیایی​​ 
• MC 278 TB (05/07) – برگه کار برنامه سل (TB) برای بزرگسالان​​ 
• MC 279 TB (05/07) – برگه کار برنامه سل (TB) برای کودک​​ 
• MC 280 TB (05/07) – برگه واجد شرایط بودن مالی برنامه سل (TB) – کودک واجد شرایط با والدین یا والدین فاقد شرایط​​ 
• MC 281 TB (05/07) – برگه واجد شرایط بودن درآمد برنامه سل (TB)​​ 
• MC 282 TB (05/07) – برگه واجد شرایط بودن درآمد برنامه سل (TB)​​