بازگشت به صفحه اصلی فرم های MCED
فرم‌های بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal به ترتیب حروف الفبا در زیر بر اساس شماره فرم فهرست شده‌اند و در صورت وجود ممکن است شامل زبان‌های جایگزین باشد. فرم‌های پرینت و پرینت PDF را می‌توان به صورت آنلاین تکمیل کرد و در نسخه چاپی چاپ کرد تا امضا و پست شود یا شخصاً برای پردازش به یک کارگر واجد شرایط ارسال شود.

به روز رسانی!

همه فرم‌های واجد شرایط بودن احتمالی برای زنان باردار اکنون در وب‌سایت ارائه‌دهنده ما برای فرم(های) زیر در دسترس خواهند بود:
MC 311

فرم های MC 300:

• MC 306 (11/15) – Appointment of Representative
  • جایگزین: اسپانیایی (01/08)
• MC 322 (05/07) – Real and Personal Property – Supplement to Medi-Cal Mail-in Application
  • Alt: Spanish (09/07)  MC 324 (05/07) – Sneede v. Kizer Section 1931(b) Property Work SheetMC 325 (05/07) – Request for Transitional Medi-Cal (TMC) or Four Month Continuing Medi-Cal 
• MC 326 A (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Methodology Adult Income Eligibility Worksheet  MC 326 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Methodology Income Worksheet – Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s)  MC 327 A (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Program Property Worksheet Adult  MC 327 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Program Property Worksheet Child 
• MC 330 (10/24) – Newborn Referral (Not an Application for Medi-Cal (fillable)
  
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی، اوکراینی ، ویتنامی
    
  • فونت بزرگ: انگلیسی
    
• MC 337 (05/07) – 100 Hours or More Unemployed Parent Determination Work Sheet 
• MC 338 (05/07) – 250 Percent Income Test Work Sheet for the 250 Percent Working Disabled Program – Adults
  • Alt: Instructions  MC 338 A (05/07) – SSI/SSP Income Test Work sheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults  MC 338 B (05/07) – 250 Percent Income Test Work Sheet for the 250 Percent Working Disabled Program-Child Applying with or without Ineligible Parent(s)  MC 338 C (05/07) – SSI/SSP Property Test Worksheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults and Child Applicants  
    
  • MC 338 J (05/07) – Premium Differential Work Sheet in the 250 Percent Working Disabled Program  MC 350 (05/07) – Medi-Cal Notice of Action – Approval For The Medically Needy or Medically Indigent Program BenefitsMC 354 (05/07) – Medi-Cal Contact Update
  • جایگزین: اسپانیایی  
    
• MC 355 (07/18) – Medi-Cal Request for Information
  
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی
• MC 356 (05/07) – “Safe Arms for Newborns” Medical Questionnaire
  • Alt: Spanish   MC 360 (06/07) – Notification of Medi-Cal Intercounty Transfer  MC 360 R (05/07) – Medi-Cal Intercounty Transfer Packet Receipt  MC 363 (05/07) – Medi-Cal to Healthy Families Transmittal  MC 363 S (05/07) – County Summary Transmittal  MC 364 (05/07) – California Department of Aging (CDA) Waiver Referral  MC 368 (06/07) (Chi) – Notice of Supplemental Form for Express Enrollment Applicants (Chinese)
• MC 368 (06/07) (Hmo) – Notice of Supplemental Form for Express Enrollment Applicants (Hmong)
• MC 368 (06/07) (Rus) – Notice of Supplemental Form for Express Enrollment Applicants (Russian) 
• MC 368 A (11/10) – Important Information for Medi-Cal Applicants
  • Alt: Spanish  MC 368 M (06/07) – Express Enrollment Supplemental Form for Medi-Cal, Healthy Families, and Healthy Kids
  • Alt: Spanish  MC 370 (06/13) – Healthy Families/Medi-Cal Joint Application Order Form MC 371 (07/09) – Additional Family Members Requesting Medi-Cal
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی 
• MC 372 (12/21) – Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP)
  
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی
• MC 373 (12/21) – County Referral to the Breast and Cervical Cancer Treatment Program
  
• MC 380 (06/18) – Notice of Authorized Representative Appointment
  
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی 
• MC 381 (06/18) – Authorized Representative Cancellation Letter
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی 
• MC 382 (06/18) – Appointment of Authorized Representative Form
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی 
• MC 383 (06/18) – Authorized Representative Standard Agreement
  • جایگزین: اسپانیایی