بازگشت به صفحه اصلی فرم های MCED​​ 
فرم‌های بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal به ترتیب حروف الفبا و بر اساس شماره فرم در زیر فهرست شده‌اند و در صورت وجود، ممکن است شامل زبان‌های جایگزین نیز باشند. فرم‌های PDF را می‌توان به صورت آنلاین تکمیل و چاپ کرد تا امضا شوند و سپس از طریق پست ارسال شوند یا حضوری برای بررسی به کارشناس واجد شرایط تحویل داده شوند.​​ 

به روز رسانی!​​ 

اکنون تمام فرم‌های واجد شرایط بودن احتمالی برای زنان باردار در وب‌سایت ارائه‌دهنده ما برای فرم(های) زیر در دسترس خواهد بود:
MC 311​​ 

فرم های MC 300:​​ 

• MC 306 (11/15) – انتصاب نماینده​​ 
  • جایگزین: اسپانیایی (۰۱/۰۸)​​ 
• MC 322 (05/07) – املاک و مستغلات – ضمیمه درخواست پستی Medi-Cal​​ 
  • جایگزین: اسپانیایی (09/07) MC 324 (05/07) – پرونده Sneede v. Kizer بخش 1931(b) برگه کار املاکMC 325 (05/07) – درخواست Medi-Cal انتقالی (TMC) یا Medi-Cal مداوم چهار ماهه​​ 
• MC 326 A (05/07) – روش درآمد تکمیلی تأمین اجتماعی (SSI) برگه واجد شرایط بودن درآمد بزرگسالان​​  MC 326 C (05/07) – برگه کار درآمد روش‌شناسی تأمین اجتماعی (SSI) – فرزند واجد شرایط با والد یا والد(ان) فاقد شرایط​​  MC 327 A (05/07) – برگه کار املاک برنامه درآمد تکمیلی تأمین اجتماعی (SSI) برای بزرگسالان​​  MC 327 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Program Property Worksheet Child​​ 
• MC 330 (10/24) – معرفی‌نامه نوزاد (درخواست Medi-Cal نیست (قابل پر کردن)​​ 
  
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی، اوکراینی ، ویتنامی
    ​​ 
  • فونت بزرگ: انگلیسی
    ​​ 
• MC 337 (05/07) – برگه کار تعیین والدین بیکار ۱۰۰ ساعت یا بیشتر​​ 
• MC 338 (05/07) – 250 Percent Income Test Work Sheet for the 250 Percent Working Disabled Program – Adults​​ 
  • جایگزین: دستورالعمل‌ها MC 338 A (05/07) – برگه کار آزمون درآمد SSI/SSP برای برنامه 250 درصد معلولین شاغل – بزرگسالان MC 338 B (05/07) – برگه کار آزمون درآمد 250 درصد برای برنامه 250 درصد معلولین شاغل - درخواست کودک با یا بدون والدین (والدین) فاقد شرایط MC 338 C (05/07) – برگه کار آزمون املاک SSI/SSP برای برنامه 250 درصد معلولین شاغل – متقاضیان بزرگسال و کودک
    ​​ 
  • MC 338 J (05/07) – Premium Differential Work Sheet in the 250 Percent Working Disabled Program​​  MC 350 (05/07) – Medi-Cal Notice of Action – Approval For The Medically Needy or Medically Indigent Program Benefits​​ MC 354 (05/07) – به‌روزرسانی تماس با Medi-Cal​​ 
  • جایگزین: اسپانیایی
    ​​ 
• MC 355 (07/18) – Medi-Cal Request for Information​​ 
  
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی​​ 
• پرسشنامه پزشکی «آغوش‌های ایمن برای نوزادان» MC 356 (05/07)​​ 
  • جایگزین: اسپانیایی MC 360 (06/07) – اطلاعیه انتقال بین شهرستانی Medi-Cal MC 360 R (05/07) – رسید بسته انتقال بین شهرستانی Medi-Cal MC 363 (05/07) – انتقال Medi-Cal به خانواده‌های سالم MC 363 S (05/07) – انتقال خلاصه شهرستان MC 364 (05/07) – ارجاع معافیت اداره سالمندان کالیفرنیا (CDA) MC 368 (06/07) (Chi) – اطلاعیه فرم تکمیلی برای متقاضیان ثبت نام اکسپرس (چینی)​​ 
• MC 368 (06/07) (Hmo) – اطلاعیه فرم تکمیلی برای متقاضیان ثبت نام اکسپرس (Hmong)​​ 
• MC 368 (06/07) (روسی) – اطلاعیه فرم تکمیلی برای متقاضیان ثبت نام سریع (روسی)​​ 
• MC 368 A (11/10) – اطلاعات مهم برای متقاضیان Medi-Cal​​ 
  • Alt: Spanish MC 368 M (06/07) – فرم تکمیلی ثبت نام اکسپرس برای Medi-Cal، Healthy Families و Healthy Kids​​ 
  • جایگزین: اسپانیایی MC 370 (06/13) – فرم سفارش درخواست مشترک خانواده‌های سالم/مدیکال MC 371 (07/09) – سایر اعضای خانواده که درخواست مدیکال دارند​​ 
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی​​ 
• MC 372 (12/21) – Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP)​​ 
  
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی​​ 
• MC 373 (12/21) – ارجاع شهرستانی به برنامه درمان سرطان سینه و دهانه رحم​​ 
  
• MC 380 (06/18) – اطلاعیه انتصاب نماینده مجاز​​ 
  
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی​​ 
• MC 381 (06/18) – نامه لغو نمایندگی مجاز​​ 
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی​​ 
• MC 382 (06/18) – فرم انتصاب نماینده مجاز​​ 
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی​​ 
• MC 383 (06/18) – Authorized Representative Standard Agreement​​ 
  • جایگزین: اسپانیایی​​