خانه فرم‌ها، قوانین و نشریات  فرم‌ها فرم‌های PM 100 و 200 بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal (MCED)

فرم های PM 100 و 200 بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal (MCED)

بازگشت به صفحه اصلی فرم های MCED

فرم‌های بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal به ترتیب حروف الفبا در زیر بر اساس شماره فرم فهرست شده‌اند و در صورت وجود ممکن است شامل زبان‌های جایگزین باشد. فرم‌های پرینت و پرینت PDF را می‌توان به صورت آنلاین تکمیل کرد و در نسخه چاپی چاپ کرد تا امضا و پست شود یا شخصاً برای پردازش به یک کارگر واجد شرایط ارسال شود.

فرم های PM 100 و 200:

PM 161 – Confidential Referral/Follow-Up Report
PM 171 A – Report of Health Examination for School Entry (Eng/Sp)
PM 171 B – Waiver of Health Examination for School Entry (Eng/Sp)
PM 177 – Provider Data Sheet
PM 211 – Consent Form (Eng/Sp)