فرم های برنامه درمان دارویی مدی-کال​​ 

• MC 5120AD - گواهی تایید فروشنده (PDF)​​ 
• MC 5121AD - گواهی تایید کننده ارائه دهنده مستقیم شهرستان (PDF)​​ 
• MC 5123AD - گواهی تایید کارمند DHCS (PDF)​​ 
• MC 5131AD - لغو کاربر ارائه دهنده مستقیم شهرستان (PDF)​​ 
• فرم درخواست گواهی DHCS 5311: درخواست بازپرداخت هزینه‌های تضمین کیفیت - تضمین استفاده (QA/UR) برای دارو Medi-Cal (DMC) (PDF)
  ​​ 
• برای دریافت دفترچه‌ی درخواست که همراه با این گواهی فرم درخواست ارائه می‌شود، با صندوق ورودی BHFSOps@dhcs.ca.gov تماس بگیرید.​​  
  
• فرم درخواست گواهی DHCS 5312: درخواست خدمات دارویی Medi-Cal (DMC) برای بازپرداخت هزینه‌های اداری شهرستان (PDF)​​ 
• برای دریافت دفترچه ثبت درخواست که همراه با این گواهی فرم درخواست ارائه می‌شود، با صندوق ورودی SUDFMAB@dhcs.ca.gov تماس بگیرید.​​  
• فرم DHCS 6065A - گواهی دلیل خوب (PDF)
  ​​ 
• دستورالعمل های DHCS 6065A - گواهی دلیل خوب (PDF)​​ 
• فرم DHCS 6065B - گواهی دلیل خوب (PDF)​​ 
• دستورالعمل های DHCS 6065B - گواهی دلیل خوب (PDF)​​ 
• فرم DHCS 6700 - گواهی لغو چند قبض (PDF)​​ 
• دستورالعمل‌های DHCS 6700 - دستورالعمل‌های صدور گواهینامه لغو چند قبض (PDF)​​ 
• فرم DHCS 100185 - گواهی ارسال ادعای DMC - ارائه دهنده مستقیم قرارداد (PDF)​​ 
• دستورالعمل‌های DHCS 100185 - گواهی ارسال ادعای DMC - ارائه‌دهنده قرارداد مستقیم (PDF)
  ​​ 
• فرم DHCS 100186 - گواهی ارسال ادعای DMC - ارائه دهنده قرارداد شهرستان (PDF)​​ 
• دستورالعمل‌های DHCS 100186 - گواهی ارسال ادعای DMC - ارائه‌دهنده قراردادی شهرستان (PDF)​​ 
• فرم DHCS 100187 - گواهی ارسال ادعای DMC - فرم ارائه‌دهنده استانی (PDF)
  ​​ 
• DHCS 100224 - گواهی دارویی Medi-Cal برای بازپرداخت فدرال (PDF) - اصلاح شده 04/2025
  ​​ 
• فرم DHCS 8049 - گواهی انطباق شهرستان (PDF) - اصلاح شده 04/2024
  ​​ 
• دستورالعمل‌های DHCS 8049 - گواهینامه مطابقت شهرستان (PDF)
  ​​ 
• فرم DHCS 5260 - فرم تأیید کننده SUDCRS (PDF)
  ​​