رفتن به محتوای اصلی

فرم ها بر اساس نام - P

تاریخچه تراکنش بیمار (DHCS 4015 U، 01/08)
پرونده درمانی بیمار (MC 2946، 09/07)
برگه کاری دوره عدم صلاحیت برای سطح مراقبت مرکز پرستاری (MC 176 PI، 05/07)
حقوق شخصی - تسهیلات بازیابی الکل و درمان مواد مخدر (DHCS 5080)
Alt: اسپانیایی (DHCS 5080SP)
برگه کاری واجد شرایط مالی Pickle Eligibles—فرزند واجد شرایط با والدین یا والدین غیر واجد شرایط (DHCS 7019، 05/07)
تست نیازهای ترشی (DHCS 7075، 05/07)
برگه کاری منابع ترشی (DHCS 7037، 05/07)
برگه کاری دیفرانسیل ممتاز در برنامه 250 درصد معلولان کار (MC 338 J، 05/07)
(MC 264، 11/09)
جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی
فرم انعطاف پذیری برنامه برای مرکز توانبخشی سلامت روان (DHCS 1012، 12/22)
فرم انعطاف‌پذیری برنامه برای مرکز بهداشت روان (DHCS 1013، 12/22)
مدارک اثبات تابعیت یا هویت قابل قبول (DHCS 0011, 6/08)
جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، لائوسی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی
مدرک شهروندی و الزامات هویت - برای کودکانی که شهروند یا اتباع ایالات متحده هستند و درخواست مشترک خانواده سالم/Medi-Cal را تکمیل می کنند (DHCS 0008, 1/08)
جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، لائوسی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی
اثبات شهروندی و هویت -- الزامات جدید برای ذینفعان Medi-Cal که شهروند یا اتباع ایالات متحده هستند (DHCS 0002, 1/08)
Alt: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، روسی ، کامبوجی ، کره ای ، اسپانیایی ، لائوسی ، تاگالوگ
بیانیه ارزیابی اموال حقایق (MC 210 PA، 05/07)
جایگزین: اسپانیایی
ارجاع حق مالکیت (DHCS 7014، 06/07)
کاربرگ رزرو ملک (MC 176 P، 05/07)
کاربرگ دارایی/ارزیابی برای همسران نهادی (Eng/Sp) (MC 176 PA-1/PA-2، 05/07)
جایگزین: اسپانیایی
برگه داده ارائه دهنده (PM 177)
درخواست حساب کاربری تبادل الکترونیکی داده‌های ارائه‌دهنده (PEDI) (DHCS 4517, 05/13)
به‌روزرسانی دامنه تبادل الکترونیکی داده‌های ارائه‌دهنده (PEDI) - DHCS 4518 (DHCS 4518، 05/13)

بازگشت به فهرست فرم ها

آخرین تاریخ اصلاح: 11/7/2025 9:52 AM