فرم ها بر اساس نام - S​​ 

• پرسشنامه پزشکی "اسلحه ایمن برای نوزادان" (MC 356، 07/05)
   جایگزین: اسپانیایی​​ 
• برگه کار غربالگری (DHCS 7020، 06/07)​​ 
• برگه غربالگری چک لیست افراد بیوه غیرفعال (DW) در سنین 50 تا 64 (DHCS 7089، 07/05)​​ 
• ادعای ماهانه SD/MC برای بازپرداخت - هزینه تضمین کیفیت/بررسی استفاده (QA/UR)  (MC 1982 C، 07/12)​​ 
• ادعای سه ماهه SD/MC برای بازپرداخت - هزینه اداری (MC 1982 B، 07/12)
  Alt: MC 1982 B (Excel)​​   
• ادعای فصلی SD/MC برای بازپرداخت - فعالیت‌های اداری Medi-Cal (MAA) (MC 1982 D, 07/12)
  Alt: MC 1982 D - (Excel)​​ 
• درخواست سه ماهه SD/MC برای بازپرداخت - هزینه درمان (MC 1982 A، 07/12)​​ 
• بخش 1931 فرم بودجه متقاضی/گیرنده: برای تعیین درآمد خالص غیر معافیت و صلاحیت درآمد 1931 برای متقاضیان. و برای گیرندگان تحت جایگزین B (مقاضی-گیرنده MA MC 176، 05/07)​​ 
• فرم بودجه گیرنده بخش 1931: برای تعیین درآمد خالص غیر معاف و واجد شرایط بودن درآمد بخش 1931 برای گیرندگان تحت گزینه A (گیرنده MA MC 176، 05/07)​​ 
• بخش 1931(b) Sneede در مقابل Kizer، تعیین درآمد خالص غیر مستثنی و تعیین واحد بودجه (MBU) - متقاضی (MC 175-3I.2A، 05/07)​​ 
• بخش 1931(b) Sneede در مقابل Kizer، تعیین درآمد خالص غیر مستثنی و تعیین واحد بودجه کوچک (MBU) - گیرنده (MC 175-3I.2R، 05/07)​​ 
• برگه کاری SGA (MC 272، 05/07)​​ 
• سهم تعیین هزینه - MFBU که شامل افراد LTC نمی شود (MC 176 M، 05/07)​​ 
• سهم تعیین هزینه - MFBU با افراد LTC شامل - LTC (MC 176 M-LTC، 07/11)​​ 
• نامه ارائه دهنده Medi-Cal Cost-of-Cost (MC 1054, 6/07)​​ 
• تخصیص Sneede در مقابل Kizer از یک شخص SSI یا IHSS (MC 175-6، 05/07)​​ 
• Sneede در مقابل Kizer تخصیص برگه کاری هیئت و مراقبت از همسر و/یا فرزندان در خانه یا شخص LTC (AFDC/MN/MI)بدون همسر جامعه به فرزندان در خانه (MC 175-7، 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Income Screening Quests (MC 175 I, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Mini Budget Units And:(MC 175-4، 05/07)​​ 
• اسنید در مقابل کیزر تعیین درآمد خالص غیرمجاز (MC 175-3I، 05/07)​​ 
• برگه تعیین درآمد خالص غیرمجاز اسنید علیه کیزر (MC 175,-31.1, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Property Screening Quests (MC 175-P، 05/07)​​ 
• برگه کاری Sneede v. Kizer Property (MC 175-3P، 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Responsible Relative Determination (MC 175-2, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer بخش 1931(b) Property Work Sheet (MC 324, 05/07)​​ 
• اعلامیه ارجاع اداره تامین اجتماعی (MC 194، 07/12)​​ 
• برنامه مالک انحصاری (DHCS 5111)​​  
• فرم به‌روزرسانی فهرست راهنمای مرکز مراقبت ویژه CCS  (DHCS 4507، 01/08)​​  
• برگه کار آزمون درآمد SSI/SSP برای برنامه 250 درصد معلولان کار - بزرگسالان (MC 338 A، 05/07)​​ 
• کاربرگ آزمون دارایی SSI/SSP برای برنامه 250 درصد معلولان کار - بزرگسالان و متقاضیان کودک (MC 338 C، 05/07)​​ 
• پرسشنامه سلامت کارکنان (DHCS 5105)​​ 
• بیانیه شهروندی، بیگانگی، و وضعیت مهاجرت (MC 13، 12/09)​​ 
• بیانیه ترتیبات زندگی، پشتیبانی از نوع و نگهداری (DHCS 7044، 12/08)​​ 
• محاسبه پدر و مادر (MC 176 W.1، 05/07)​​ 
• هزینه‌های آموزشی دانش‌آموز (ضمیمه بیانیه حقایق Medi-Cal، MC 210) (MC 210 SE، 05/07)  
  جایگزین: اسپانیایی​​ 
• مسئولیت جانشین با توافق‌نامه مسئولیت مشترک (DHCS 6217, 02/08)
  ​​ 
• مکمل بیانیه حقایق (شرایط ترشی/ تعیین) (MC 210 B، 05/07)
  جایگزین: اسپانیایی​​ 
• مکمل بیانیه حقایق برای پوشش/بازیابی عطف به ماسبق (MC 210 A، 09/07)
  جایگزین: اسپانیایی​​ 
• درخواست درخواست تکمیلی برای خدمات اضافی (DHCS 5255)​​ 
• برگه کار گزارشگری اضافه‌پرداخت بالقوه Medi-Cal - عدم صلاحیت کلی یا عدم صلاحیت برای سطح خاصی از خدمات (MC 224 BS، 05/07)​​  
• برگه کاری گزارش درآمد اضافی بالقوه Medi-Cal یا سایر پوشش های بهداشتی (MC 224 AS, 05/07)​​ 
• روش‌شناسی درآمد امنیتی تکمیلی (SSI) کاربرگ واجد شرایط بودن درآمد بزرگسالان (MC 326 A، 05/07)​​ 
• کاربرگ درآمد روش‌شناسی درآمد امنیتی تکمیلی (SSI) - فرزند واجد شرایط با والدین یا والدین واجد شرایط (MC 326 C، 05/07)​​ 
• کاربرگ دارایی برنامه درآمد امنیتی تکمیلی (SSI) بزرگسالان (MC 327 A، 05/07)​​ 
• کاربرگ ویژه برنامه درآمد امنیتی تکمیلی (SSI) فرزند (MC 327 C، 05/07)​​ 
• بیانیه تکمیلی حقایق فقط برای متقاضی کودک Medi-Cal - زیر 18 سال (MC 223C)
  دستورالعمل (MC 223 C، 06/11)
  جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، اسپانیایی ، روسی ، کره ای ، روسی​​ 

بازگشت به فهرست فرم ها​​