فرم ها بر اساس نام - T (و U)​​      

• درخواست/توافق نامه ارائه دهنده مخابرات و صورتحساب (DHCS 4431)​​ 
• گزارش وضعیت فصلی Transitional Medi-Cal (TMC) (MC 176 TMC، 07/05)
  جایگزین: اسپانیایی (10/08)​​ 
• انتقال به متخصص مزایای عمومی CDCR برای تعیین صلاحیت پزشکی بند/زندانی (MC 0025، 03/10)​​ 
• کاربرگ صلاحیت مالی برنامه سل (TB) - کودک واجد شرایط با والدین یا والدین واجد شرایط (MC 280 TB، 05/07)​​ 
• برگه صلاحیت درآمد برنامه سل (TB) (MC 281 TB، 05/07)​​ 
• کاربرگ صلاحیت درآمد برنامه سل (TB) (MC 282 TB، 05/07)​​ 
• کاربرگ ویژگی برنامه سل (TB) بزرگسالان (MC 278 TB، 05/07)​​ 
• کاربرگ ویژگی برنامه سل (TB) کودک (MC 279 TB، 05/07)​​ 

U​​ 

• شهروندان و اتباع ایالات متحده که برای Medi-Cal درخواست می کنند باید مدرک شهروندی و هویت خود را نشان دهند (DHCS 0001, 5/09)
  جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، لائوسی ، روسی ، ویتنامی ، اسپانیایی، تاگالوگ ​​ 
• فرم گزارش حادثه/آسیب/مرگ غیرمعمول (DHCS 5079)​​ 

 بازگشت به فهرست فرم ها​​