فرم ها: DHCS 4000​​ 

• DHCS 4000 A (10/10) - برنامه GHPP برای تعیین صلاحیت​​ 
  
• DHCS 4000 B (10/10) - تأیید درآمد اولیه/سالانه GHPP​​ 
• DHCS 4001 - برنامه Family PACT گواهی صلاحیت ماسبق به ماسبق (REC)​​ 
• DHCS 4001SP - برنامه Family PACT گواهی صلاحیت ماسبق به ماسبق (REC-Spanish)​​ 
• DHCS 4014 (06/07) - گزارش پزشکی خدمات کودکان کالیفرنیا​​ 
• DHCS 4015 U (01/08) - تاریخچه معامله بیمار​​ 
• DHCS 4026 - فرم گواهی خدمات پزشکی اتفاقی - ارزیابی مشتری پزشک متخصص مراقبت های بهداشتی​​  
• DHCS 4027 (06/07) - رضایت CCS برای خدمات برنامه پزشکی/درمانی​​ 
• DHCS 4035 A - فرزند شما چه می‌خورد؟
  Alt: دستورالعمل‌ها
  ​​ 
• DHCS 4087 - اعلامیه رد شاخص اصلی​​  
• DHCS 4098 (09/07) - طرح ارزیابی برنامه درمانی پزشکی CCS​​ 
  
• DHCS 4431 - ارائه دهنده مخابرات و درخواست/قرارداد بیلر​​ 
• DHCS 4461 - گواهی واجد شرایط بودن مشتری برنامه Family PACT (CEC)​​ 
• DHCS 4461SP - گواهی واجد شرایط بودن مشتری برنامه Family PACT (CEC-Spanish)​​ 
  
• DHCS 4466 - ارزیابی تغذیه و فعالیت جوانان - سنین 8 تا 21 سال​​ 
  
• DHCS 4480 (01/08) - درخواست برای تعیین صلاحیت برنامه CCS​​ 
  جایگزین: اسپانیایی
  ​​ 
• DHCS 4483 - سفارش مواد CHDP سفارشی (در حال حاضر در این صفحه وب موجود نیست)​​ 
  
• DHCS 4484 - شناسایی مشکل دسترسی به مراقبت های بهداشتی کودک (در حال حاضر در این صفحه وب موجود نیست)​​ 
• DHCS 4488 (09/15) - درخواست مجوز سرویس مشتری ارجاع جدید CCS/GHPP (SAR)​​  
• DHCS 4489 (09/15) - درخواست مجوز سرویس برنامه ریزی تخلیه CCS/GHPP (SAR)​​  
• DHCS 4490 - برنامه ارائه دهنده ارزیابی سلامت​​  
• DHCS 4491 - توافقنامه ارائه دهنده ارزیابی سلامت​​  
• DHCS 4492 - ابزار بررسی پرونده پزشکی​​  
• DHCS 4493 - دستورالعمل امتیازدهی ابزار بازبینی تسهیلات​​  
• DHCS 4494 - برگه خلاصه امتیازدهی بررسی تسهیلات​​  
• DHCS 4502 - برنامه ارائه دهنده آزمایشگاه​​  
• DHCS 4503 - توافقنامه برنامه ارائه دهنده آزمایشگاه​​  
• DHCS 4504 - گزارش توزیع​​  
• DHCS 4505 (09/07) - طرح درمان پزشکی CCS​​  
• DHCS 4507 (01/08) - فرم به‌روزرسانی فهرست راهنمای مرکز مراقبت ویژه CCS​​ 
• DHCS 4509 (09/15) - درخواست مجوز خدمات مشتری CCS/GHPP (SAR) ایجاد شد​​  
• DHCS 4510 (05/13) - CMS Net Medical Therapy Program Table Therapist Table​​ 
  
• DHCS 4512 (05/13) - انتشار فایلهای کامپیوتری DHCS/دسترسی به برنامه MC Confidential Oath​​  
  
• DHCS 4516 (09/15) - درخواست مجوز خدمات دندانپزشکی و ارتودنسی مشتری CCS​​ 

• DHCS 4582 (02/08) - برنامه مرکز اختلالات ارتباطی​​ 
  
  

 بازگشت به فهرست فرم ها​​