فرم ها: MC 100​​ 

• MC 171 (05/07) - اطلاعیه پذیرش و ترخیص مرکز مراقبت طولانی مدت Medi-Cal​​ 
• MC 174 (05/07) - اطلاعیه Medi-Cal به ارائه‌دهندگان شفاف‌سازی مسئولیت (Eng/Sp)
  Alt: اسپانیایی​​ 
• MC 175 I (05/07) - سؤالات غربالگری درآمد Sneede v. Kizer​​ 
• MC 175-2 (05/07) - Sneede v. Kizer Responsible Relative Determination​​ 
• MC 175-3I (05/07) - اسنید در مقابل تعیین درآمد خالص غیرمجاز کیزر​​ 
• MC 175-3I.1 (05/07) - برگه ادامه تعیین درآمد خالص غیرمجاز Sneede v. Kizer​​  
• MC 175-3I.2A (05/07) - بخش 1931(b) Sneede در مقابل تعیین درآمد خالص غیر مستثنی Kizer و تعیین واحد بودجه کوچک (MBU) - متقاضی​​ 
• MC 175-3I.2R (05/07) - بخش 1931(b) Sneede در مقابل تعیین درآمد خالص غیر مستثنی Kizer و تعیین واحد بودجه کوچک (MBU) - گیرنده​​ 
• MC 175-P (05/07) - سؤالات غربالگری Sneede v. Kizer Property​​ 
• MC 175-3P (05/07) - برگه کاری Sneede v. Kizer Property​​ 
• MC 175-4 (05/07) - Sneede v. Kizer Mini Budget Units و:​​ 
• MC 175-5 (05/07) - برنامه های سطح فقر فدرال (FPL) برای زنان باردار و نوزادان (بی توجهی به درآمد، 200 درصد). کودکان 1 تا 5 ساله (133 درصد)؛ و کودکان 6 تا 18 ساله (100 درصد) (فقط برای استفاده در شهرستان)​​ 
• MC 175-6 (05/07) - تخصیص Sneede در مقابل Kizer از یک شخص SSI یا IHSS​​ 
• MC 175-7 (05/07) - برگه کار تخصیص Sneede در مقابل Kizer و فرد مراقبتی به همسر و/یا فرزندان در خانه یا شخص LTC (AFDC/MN/MI)بدون همسر جامعه به فرزندان در خانه​​ 
• MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) - ذینفع مدیکر واجد شرایط (QMB)/ ذینفع مدیکر با درآمد پایین مشخص (SLMB)/برگه واجد شرایط بودن فرد واجد شرایط (QI) برای همه متقاضیان: فرد(ها)، زوج(ها) (مشخص(ها) (میانگین) و​​ 
• MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) - ذینفع مدیکر واجد شرایط (QMB)/ ذینفع مدیکر با درآمد پایین مشخص (SLMB)/برگه واجد شرایط بودن درآمد فردی واجد شرایط (QI)، زوج یا متقاضی دارای واجد شرایط بودن همسر، با یا بدون فرزند (فرزندان)​​ 
• MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) - ذینفع مدیکر واجد شرایط (QMB)/ ذینفع مدیکر با درآمد پایین مشخص (SLMB)/برگ کار واجد شرایط درآمد فردی واجد شرایط (QI)، فرزند درخواست کننده با یا بدون والدین واجد شرایط ( س)​​ 
• MC 176 AD (10/20) - فرم واجد شرایط بودن برنامه سطح فقر فدرال سالمندان و معلولان​​ 
• MC 176 D (05/07) - برنامه های درمانی ویژه Medi-Cal​​ 
• MC 176 EP (05/07) - فرم پرداخت معاف​​ 
• MC 176 M (05/07) - سهم تعیین هزینه - MFBU که شامل افراد LTC نمی شود​​ 
• MC 176 MA متقاضی-گیرنده (05/07) - بخش 1931 فرم بودجه متقاضی/گیرنده: برای تعیین درآمد خالص غیر معافیت و صلاحیت درآمد 1931 برای متقاضیان. و برای گیرندگان تحت جایگزین B​​ 
• MC 176 MA دریافت کننده (05/07) - بخش 1931 فرم بودجه دریافت کننده: برای تعیین درآمد خالص غیر معافیت و صلاحیت درآمد بخش 1931 برای گیرندگان تحت جایگزین A​​ 
• MC 176 M-LTC (11/07) - سهم تعیین هزینه - MFBU با افراد LTC شامل - LTC​​ 
• MC 176 P (05/07) - کاربرگ ذخیره املاک​​ 
• MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) - کاربرگ دارایی/ارزیابی برای همسران نهادینه شده (Eng/Sp)
  جایگزین: اسپانیایی​​ 
• MC 176 PA QMB/SLMB/QI (09/08) - ذینفع مدیکر واجد شرایط (QMB)/ ذینفع مدیکر با درآمد پایین مشخص (SLMB)/ برگه کار دارایی واجد شرایط (QI)، بزرگسال​​ 
• MC 176 PA-A (05/07) - برنامه ارزیابی دارایی Medi-Cal
  جایگزین: اسپانیایی (01/09)​​ 
• MC 176 PC QMB/SLMB/QI (05/07) - ذینفع مدیکر واجد شرایط (QMB)/ ذینفع مدیکر با درآمد پایین مشخص (SLMB)/ برگه کار دارایی دارای شرایط فردی (QI)، کودک​​ 
• MC 176 PI (07/22) - برگه کاری دوره عدم صلاحیت برای سطح مراقبت مرکز پرستاری​​ 
• MC 176 PV (05/07) - کاربرگ تعیین وسیله نقلیه برای گروه 1931​​ 
• MC 176 QMB-3 (05/07) - ارجاع ذینفع مدیکر واجد شرایط (QMB)​​ 
• MC 176 QDWI (07/05) - برگه کاری-دستورالعمل‌های واجد شرایط بودن افراد کار معلول واجد شرایط​​ 
• MC 176 QDWI-2 (05/07) - برگه کار دارایی افراد دارای معلولیت واجد شرایط (QDWI)​​ 
• MC 176 S (09/03) - گزارش وضعیت Medi-Cal (انگلیسی)
  جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، روسی، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی​​ 
• MC 176 TMC (05/07) - گزارش وضعیت سه ماهه Transitional Medi-Cal (TMC)
  جایگزین: اسپانیایی (10/08)​​ 
• MC 176 W (05/08) - برگه تخصیص / کسر ویژه​​ 
• MC 176 W.1 (05/07) - محاسبات پدر و مادر​​ 
• MC 179 (07/11) - بخش خدمات تعیین معلولیت
  جایگزین: اسپانیایی (01/08)​​ 
• MC 194 (07/12) - اطلاعیه ارجاع اداره تامین اجتماعی​​ 
• MC 195 (07/17) - استان انتقال برای متقاضیان MCIEP دریافت کننده SSI​​ 
• MC 196 (03/20) - فرم انتقال برای اطلاع DHCS در مورد تغییرات MCIEP در وضعیت برای زندانیان مشروط پزشکی شهرستان یا آزادسازی مشفقانه​​ 

بازگشت به فهرست فرم ها​​