رفتن به محتوای اصلی​​ 

فرم ها: MC 05 - MC 0805​​ 

شماره فرم​​ 
عنوان فرم​​ 
MC 05 (11/15)​​ تأییدیه نظامی و فرم ارجاع  (نسخه ADA)​​ 
MC 13 (12/09)​​ بیانیه شهروندی، بیگانگی، و وضعیت مهاجرت​​ 

MC 14 A (05/22)​​ 
درخواست ذینفع مدیکر با درآمد پایین (QMB)، ذینفع مدیکر با درآمد پایین (SLMB) و افراد واجد شرایط (QI)​​ 

اسپانیایی​​ 

MC 14 A (07/22)​​ 

درخواست ذینفع مدیکر با درآمد پایین (QMB)، ذینفع مدیکر با درآمد پایین (SLMB) و افراد واجد شرایط (QI)​​ 

عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، میئن ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی
​​ 

(فهرست شهرستان)
​​ 

MC 18 (06/07)​​ اطلاعیه مهم درباره مزایای Medi-Cal شما (Eng/Sp)​​ 
MC 19 (08/17)​​ اطلاعات مهم برای دریافت‌کنندگان جدید درآمد امنیت تکمیلی/پرداخت تکمیلی دولتی (SSI/SSP)​​ 

MC 19A (07/17)​​ 
اطلاعات مهم برای متقاضیان SSI/SSP Medi-Cal ممکن است به پرداخت صورت‌حساب‌های پزشکی و دندان‌پزشکی گذشته کمک کند ("پوشش ماسبق")​​ 
MC 61 (06/20)​​ گزارش پزشکی برای تمدید مراقبت پس از زایمان Medi-Cal یا MCAP​​ 
MC 0021 (04/07)​​  Medi-Cal به خانواده های سالم پیوند رضایت 
عربی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، لائوسی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی​​ 
MC 0025 (03/10)​​ انتقال به متخصص منافع عمومی CDCR برای تعیین صلاحیت پزشکی بند/زندانی​​ 
MC 0026 (01/26)​​ فرم سفارش Medi-Cal​​ 
MC 0027 (03/10)​​ فرم ارجاع برای معافیت زندگی کمکی (AL).​​ 
MC 0384 (01/19)​​ اطلاعات مهم درباره روش‌های پرداخت حق بیمه برنامه Medi-Cal 250 درصد از کار افتاده​​ 
MC 0804 (10/10)​​ فرم ارائه دهنده فقط متقاطع​​ 

آخرین تاریخ اصلاح: 1/16/2026 3:38 PM​​