رفتن به محتوای اصلی

فرم ها: MC 200

بازگشت به فهرست فرم ها

MC 209 (05/12) - تغییرات در پوشش Medi-Cal شما در طول بارداری و پس از زایمان
جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی

MC 210 A (09/07) - مکمل بیانیه حقایق برای پوشش/بازیابی عطف به ماسبق
جایگزین: اسپانیایی

MC 210 B (05/07) - مکمل بیانیه حقایق (صلاحیت/تعیین PICKLE)
جایگزین: اسپانیایی

MC 210 PA (05/07) - بیانیه حقایق ارزیابی اموال
جایگزین: اسپانیایی

MC 210 RV (10/20) - Medi-Cal Annual Redetermination (انگلیسی)
Alt: عربی ،ارمنی ، کامبوجی، چینی ، فارسی ، هندی، همونگ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ،مین ،پنجابی، روسی ،اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ،اوکراینی

MC 210 SC (05/07) - کودکان اضافی (مکمل به بیانیه حقایق Medi-Cal، MC 210) (Eng/Sp)

MC 210 SE (05/07) - هزینه های آموزشی دانش آموز (ضمیمه بیانیه حقایق Medi-Cal، MC 210)
جایگزین: اسپانیایی

MC 210 SI (09/08) - تأیید صحت غیرمجاز/مسکن (مکمل بیانیه حقایق MC 210) (Eng/Sp)

MC 210 SW (05/07) - سابقه حرفه ای و کاری
جایگزین: اسپانیایی

MC 212 (05/07) - اعلامیه اقامت Medi-Cal (Eng/Sp)

MC 214 (05/07) - اطلاعات مهم در مورد اقامت

جایگزین: اسپانیایی

MC 215 (05/07) - درخواست انصراف و/یا چشم پوشی از اخطار ده روزه

جایگزین: اسپانیایی (10/07)

MC 216 (10/20) - فرم تمدید از پیش پرجمعیت شده
جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی

MC 217 (10/20) - فرم تمدید از پیش پرجمعیت شده
جایگزین: عربی, ارمنی, کامبوجی, چینی, فارسی, هندی, همونگ, ژاپنی, کره ای, لائوسی, مین, پنجابی, روسی, اسپانیایی, تاگالوگ, تایلندی, اوکراینی, ویتنامی

MC 219 (15/11) - اطلاعات مهم برای افراد درخواست کننده Medi-Cal (چاپ بزرگ، مهندسی)
جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی

MC 220 8pt (06/08) - مجوز انتشار اطلاعات Alt: اسپانیایی

MC 220 14pt (04/08) - مجوز انتشار اطلاعات (چاپ بزرگ) Alt: اسپانیایی

MC 221 LA (02/14) - تعیین معلولیت و انتقال (لس آنجلس)

MC 222 LA (02/14) - DDSD در انتظار به‌روزرسانی اطلاعات (لس آنجلس)

MC 223 (10/09) - بیانیه تکمیلی حقایق متقاضی برای Medi-Cal
جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی

MC 223 C (06/11) - بیانیه تکمیلی حقایق فقط برای متقاضی کودک Medi-Cal - دستورالعمل های زیر 18 سال (MC 223C)
جایگزین: عربی , ارمنی , چینی , فارسی , همونگ , کامبوجی , کره ای , روسی , اسپانیایی , تاگالوگ , ویتنامی

MC 224 A (06/07) - Medi-Cal پتانسیل اضافه پرداخت گزارش درآمد برگه کاری یا سایر پوشش های بهداشتی

MC 224 AS (05/07) - گزارش تکمیلی Medi-Cal اضافه‌پرداخت بالقوه درآمد برگه کاری یا سایر پوشش‌های بهداشتی

MC 224 B (06/07) - برگه کاری گزارش اضافه پرداخت بالقوه Medi-Cal - عدم صلاحیت یا عدم صلاحیت کل دارایی برای سطح خاصی از خدمات

MC 224 BS (07/05) - برگه کار گزارش گیری اضافه پرداخت بالقوه Medi-Cal - عدم واجد شرایط بودن یا عدم صلاحیت کل دارایی برای سطح خاصی از خدمات

MC 250 A (14/12) - درخواست و بیان حقایق برای فردی که بیش از 18 سال و زیر 26 سال دارد و در هجدهمین سالگرد تولد خود در مراقبت از خانواده حضور داشته است.
جایگزین: اسپانیایی

آخرین تاریخ اصلاح: 12/29/2025 2:30 PM