رفتن به محتوای اصلی​​ 

فرم‌های Medi-Cal Eligibility Division MC 0001 - 9999​​ 


فرم‌های بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal (MCED) به ترتیب حروف الفبا در زیر بر اساس شماره فرم فهرست شده‌اند و در صورت موجود بودن ممکن است شامل زبان‌های جایگزین باشند. فرم‌های پرینت و پرینت PDF را می‌توان به صورت آنلاین تکمیل کرد و در نسخه چاپی چاپ کرد تا امضا و پست شود یا شخصاً برای پردازش به یک کارگر واجد شرایط ارسال شود.​​ 

 

شماره فرم​​  عنوان فرم​​ 
MC 0021 (04/07)​​ 

Medi-Cal به خانواده های سالم پل زدن رضایت​​ 

عربی, ارمنی, چینی, فارسی, همونگ, کامبوجی, کره ای, لائوسی, روسی, اسپانیایی, تاگالوگ, ویتنامی​​  

MC 0025 (03/10)​​ 

انتقال به متخصص منافع عمومی CDCR برای تعیین صلاحیت پزشکی بند/زندانی​​  

MC 0026 (08/24)​​ 

فرم سفارش Medi-Cal​​ 

MC 0027 (03/10)​​ 

فرم ارجاع برای معافیت زندگی کمکی (AL).​​ 

MC 0244 (06/13)​​ 

فرم های سفارش: فرم های Medi-Cal​​ 

MC 0384 (01/19)​​ 

اطلاعات مهم درباره روش‌های پرداخت حق بیمه برنامه Medi-Cal 250 درصد از کار افتاده​​ 

MC 0804 (10/10)​​ 

فرم ارائه دهنده فقط متقاطع​​ 

MC 1054 (06/07)​​ 

نامه ارائه دهنده Medi-Cal سهم هزینه​​ 

MC 4026 (05/07)​​ 

درخواست برای خدمات محدود واجد شرایط بودن​​ 

MC 4033 (06/07)​​ 

به روز رسانی لیست معلولیت​​ 

MC 4035 (04/08)​​ 

فرم رضایت Medi-Cal​​ 

عربی ، ارمنی، چینی، فارسی ، همونگ ، کامبوجی، کره ای، روسی، اسپانیایی، تاگالوگ، ویتنامی​​ 

 

آخرین تاریخ اصلاح: 10/1/2024 9:27 AM​​