سیستم دعاوی و برخوردهای پس از داوری
بررسی اجمالی
وزارت خدمات مراقبتهای بهداشتی (DHCS) موظف است ادعاها و برخوردهای کالیفرنیا مدیکید (Medi-Cal) را جمعآوری و گزارش دهد، خواه این ادعاها به عنوان بخشی از هزینهای برای خدمات ارائه شده باشند یا یک ترتیبات مراقبت مدیریت شده قراردادی. بسیاری از سیستم های داخل DHCS از این عملکرد مورد نیاز پشتیبانی می کنند.
یکی از این سیستم ها، سیستم دعاوی و برخوردهای پس از داوری (PACES) است. PACES نقش حیاتی در جمع آوری داده های شبکه برخورد و ارائه دهنده از برنامه های مراقبت مدیریت شده متعدد Medi-Cal ایفا می کند. PACES تراکنشهای برخورد را از هر دو طرح مراقبت پزشکی و دندانپزشکی میپذیرد و همچنین تراکنشهای داروخانه مرتبط با برخورد را میپذیرد. اطلاعاتی که PACES جمع آوری می کند در انبار داده DHCS (MIS/DSS) ذخیره می شود، جایی که می تواند توسط بسیاری از برنامه های کاربردی پایین دستی در ایالت مورد استفاده قرار گیرد.
استخراج، تبدیل و فرمتهای PACES با دادههایی مواجه میشوند که در قالبهای ASC X12 837 و NCPDP ارسال شدهاند. این سیستم در حال حاضر از تراکنش های ادعا/برخورد ASC X12 837I، 837P و 837D و همچنین تراکنش های داروخانه NCPDP 2.2 و 4.2 پشتیبانی می کند.
PACES جایگزین سیستم قدیمی DHCS Paid Claims and Encounters (PCES) می شود. سیستم جدید به گونه ای طراحی شده است که اطمینان حاصل شود که تمام داده های ادعا و برخورد موجود حفظ شده و برای تجزیه و تحلیل پایین دستی در دسترس است. سیستم PACES مجموعه داده های غنی تر و کامل تری را نسبت به آنچه که با استفاده از PCES ممکن بود ذخیره و توزیع می کند. هدف PACES اجرای الزامات کیفیت داده DHCS و در عین حال رعایت استانداردهای تراکنش فدرال HIPAA است.
مناطق مختلف برنامه DHCS، مانند واحد کیفیت دادههای برخورد (EDQU)، از قابلیتهای گزارشدهی PACES برای تجزیه و تحلیل دادههای برخورد به طور منظم استفاده میکنند. این توانایی افزایش یافته برای نظارت بر مراقبت های مدیریت شده و سایر برخوردها از ابتکارات DHCS پشتیبانی می کند که در تلاش برای بهبود سلامت کلی و پوشش بهداشتی کالیفرنیایی ها هستند.
PACES همچنین از نمایش Cal MediConnect، که بخشی از طرح مراقبت هماهنگ بزرگتر است، پشتیبانی می کند.
منابع/پیوندها
