کالیفرنیا توافقنامه های تسویه حساب با LA CARE HEALTH PLAN را اعلام کرد
ساکرامنتو - میشل باس، مدیر بخش خدمات مراقبت بهداشتی کالیفرنیا (DHCS) و مری واتانابه، مدیر بخش مراقبت های بهداشتی مدیریت شده (DMHC) بیانیه زیر را در مورد توافقات اسکان به دست آمده با سازمان بهداشت محلی ابتکار عمل محلی برای شهرستان لس آنجلس (طرح بهداشت مراقبت LA) صادر کردند که در آن از این طرح می خواهد که در میان برنامه های مراقبت های بهداشتی خود، بهبودهایی را در بین برنامه های مراقبت های پزشکی خود انجام دهد که دسترسی به موقع به سایر خدمات بهداشتی را تضمین می کند. این شامل یک توافقنامه تسویه حساب 20 میلیون دلاری بین طرح و DHCS و یک توافقنامه تسویه حساب 35 میلیون دلاری بین طرح و DMHC است که در مجموع 55 میلیون دلار است.
«توافقهای حاصل شده توسط هر دو بخش تأثیر واقعی برای اعضای طرح سلامت LA Care و ارائه خدمات مراقبتهای بهداشتی از طریق برنامه Medi-Cal ایالت خواهد داشت. «طرح سلامت LA Care بهبودهای معناداری را در عملکردهای اصلی طرح ایجاد میکند تا مطمئن شود که اعضای این طرح مراقبتهای پزشکی مناسب را دریافت میکنند. این شامل کار با یک مشاور خارجی برای انجام اقدامات مؤثر و نظارت بر بهبود عملیات طرح، از جمله رسیدگی به موقع درخواستها برای مجوز مراقبت از اعضا، رسیدگی به شکایات و درخواستهای اعضا، و رسیدگی به اختلافات ارائهدهنده و پرداخت ادعاهای ارائهدهنده است. این طرح همچنین نظارت خود را بر نهادهای طرف قرارداد، مانند بیمارستان ها، کلینیک ها، و سایر ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی که خدمات مراقبت های بهداشتی را ارائه می دهند، بهبود می بخشد تا اطمینان حاصل شود که مراقبت های با کیفیت و به موقع به اعضا ارائه می شود. «علاوه بر اجرای این اقدامات اصلاحی مهم و پرداخت جریمه مالی 27 میلیون دلاری، LA Care Health Plan 28 میلیون دلار، باقیمانده تسویه حساب 55 میلیون دلاری، به برنامههای جوامع شهرستان لس آنجلس در سه سال آینده کمک خواهد کرد. این وجوه از استراتژیهای برابری سلامت، تلاشهای سلامت رفتاری، و پیشبرد و نوآوری Medi-Cal در کالیفرنیا (CalAIM)، یک ابتکار در سراسر ایالت با تمرکز بر بهبود نتایج سلامت برای اعضای Medi-Cal با ادغام خدمات، پرداختن به محرکهای اجتماعی سلامت و بهبود ارائه مراقبتها، حمایت میکند."تأثیر واقعی برای اعضای طرح سلامت: LA Care Health Plan بزرگترین طرح Medi-Cal در ایالت از نظر تعداد اعضا است که تا ژوئن 30 ، 2024 تعداد کل اعضای آن بیش از 2.5 میلیون نفر است. این شامل 2,341,702 عضو Medi-Cal، 186,231 عضو در پوشش تجاری از طریق بازار فردی و 49,180 عضوی است که در خط کسب و کار خدمات پشتیبانی در خانه (IHSS) ثبت نام کرده اند.
بر اساس توافقنامه های تسویه حساب با DHCS و DMHC، این طرح در یک دوره سه ساله مبلغی بالغ بر 28 میلیون دلار (DHCS-6.5 میلیون دلار و DMHC-21.5 میلیون دلار) به منظور بهره مندی جوامع در سراسر شهرستان لس آنجلس در زمینه های زیر انجام می دهد: اهداف
استراتژی کیفیت جامع DHCS و اصول راهنما، شامل همه ابتکارات برنامه سلامت و تعهدات حسابداری کالیفرنیا. و برای همه جمعیت ها؛ اجرای
CalAIM ؛
سلامت رفتاری ؛ یا ترکیبی از آنها
اعضای طرح سلامت چه کاری می توانند انجام دهند: هم DMHC و هم DHCS برنامه هایی برای کمک به اعضای طرح سلامت دارند، از جمله کسانی که پوشش Medi-Cal یا پوشش تجاری (خصوصی) دارند. DMHC اعضای طرح بهداشتی را که در دریافت مراقبت های مورد نیاز مشکل دارند تشویق می کند تا ابتدا شکایتی را که گاهی اوقات درخواست تجدیدنظر نامیده می شود، با طرح سلامت خود ارائه دهند. اگر عضو با پاسخ طرح بهداشتی خود موافق نباشد یا طرح بیش از 30 روز برای رفع مشکل در موارد غیر فوری طول بکشد، مرکز راهنمایی DMHC میتواند با عضو و طرح سلامت برای حل مشکل همکاری کند. اگر یکی از اعضای طرح سلامت با مشکل فوری مواجه شد، باید فوراً با مرکز راهنمایی DMHC به نشانی
www.DMHC.ca.gov یا 1-888-466-2219 تماس بگیرد.
دفتر مراقبت و سلامت روانی مدیریت شده DHCS از طرف اعضای طرح کار می کند تا به حل مشکلات از نقطه نظر بی طرفانه کمک کند و اطمینان حاصل کند که اعضا همه خدمات تحت پوشش از نظر پزشکی ضروری را که برنامه ها به صورت قراردادی مسئول آن هستند دریافت می کنند. برای تماس با Ombudsman، به MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov ایمیل بزنید یا با شماره 1-888-452-8609 تماس بگیرید.