حقایق در مورد صورتحساب موجودی
بازگشت به اطلاعات برای بزرگسالان مسن
صورتحساب موجودی چیست؟
ذینفعان واجد شرایط دوگانه ("Medi-Medis") افرادی هستند که هم تحت پوشش Medicare و هم Medi-Cal هستند. ارائه دهندگان خدمات درمانی مدیکر (مانند پزشکان و بیمارستانها) نمیتوانند از دو ذینفع واجد شرایط، هزینه اشتراک مدیکر را دریافت کنند. این به عنوان صورتحساب مانده یا "صورتحساب نامناسب" شناخته میشود و طبق قوانین فدرال و ایالتی غیرقانونی است. این بدان معناست که از ذینفعان واجد شرایط دوگانه، نمیتوان هزینه فرانشیز، فرانشیز بیمه یا فرانشیز دریافت کرد. به طور مشابه، این حمایت در مورد ذینفعان واجد شرایط مدیکر (QMBs) نیز اعمال میشود.
ذینفعان واجد شرایط دوگانه یا QMB ها هرگز نباید صورتحسابی برای اشتراک هزینه Medicare دریافت کنند. این افراد ذینفع نباید هنگام دریافت خدمات تحت پوشش مدیکر، هزینه ویزیت پزشک و سایر مراقبتهای پزشکی را پرداخت کنند. برای ذینفعان طرح Medicare Advantage، از جمله طرح Medi-Medi، ذینفعان نباید هنگام دریافت خدمات تحت پوشش از ارائه دهنده ای در شبکه ارائه دهندگان طرح خود، هزینه مراقبت های پزشکی را پرداخت کنند. این موضوع هم در مورد ارائه دهندگان خدمات درمانی Medicare و هم Medi-Cal صدق میکند.
حتی اگر ارائه دهنده خدمات درمانی Medicare در Medi-Cal ثبت نام نکرده باشد، ممکن است برای ذینفع واجد شرایط دوگانه صورتحساب صادر نکند. برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد صورتحساب موجودی، لطفاً به منابع اضافی زیر مراجعه کنید.
موارد استثنا چیست؟
ذینفعان دوگانه واجد شرایط ممکن است صورتحساب خدمات پزشکی دریافت کنند اگر دارای موارد زیر باشند:
پرداخت مشترک برای داروهای نسخه ای قسمت D.
سهم ماهانه هزینه برای هزینه های Medi-Cal برآورده نشده؛ و/یا
خدماتی که تحت پوشش Medicare یا Medi-Cal نیستند.
لطفاً توجه داشته باشید که برخی از هزینههای اداری، مانند هزینههای مربوط به عدم حضور در قرار ملاقات یا تکمیل فرم خارج از قرار ملاقات، طبق دستورالعملهای فدرال ممنوع نیستند. با این حال، هزینههای مربوط به عدم حضور در قرار ملاقات باید مشابه هزینههایی باشد که برای بیماران غیر مدیکر محاسبه میشود.
ارائه دهندگان چگونه باید برای خدمات تحت پوشش مدیکر صورت حساب بدهند؟
به طور کلی، Medicare 80 درصد از برنامه هزینه مدیکر را پرداخت می کند. Medi-Cal مسئول هرگونه اشتراک هزینه Medicare است، با پرداخت محدود به نرخ بازپرداخت Medi-Cal. این به عنوان "ادعای متقاطع" شناخته می شود. برای ذینفعان در Original Medicare، پیمانکار اداری Medicare ادعای اولیه پرداخت Medicare را پردازش می کند و سپس ادعا را برای پرداخت Medi-Cal ثانویه به طرح Medi-Cal ارسال می کند. برای ذینفعان طرحهای Medicare Advantage (MA)، پزشکان باید صورتحساب پرداخت اولیه Medicare را به برنامه MA و طرح Medi-Cal را برای پرداخت Medi-Cal ثانویه بپردازند.
برای پردازش و پرداخت این ادعاهای متقاطع، نیازی نیست که ارائه دهندگان بخشی از شبکه طرح Medi-Cal باشند. با این حال، طرحهای Medi-Cal به پزشکی که ارائهدهنده فعال Medi-Cal یا ارائهدهنده «فقط متقاطع» است، هر مبلغی را که طبق قانون ایالتی Medi-Cal بدهکار است، پرداخت میکند. لطفا به پورتال ارائه دهنده DHCS PAVE برای ثبت نام به عنوان یک ارائه دهنده Medi-Cal یا یک ارائه دهنده "فقط متقاطع". لطفاً به جعبه ابزار صورتحساب متقاطع DHCS مراجعه کنید.
یک ذینفع واجد شرایط دوگانه در صورت صدور صورتحساب توسط ارائهدهنده مراقبتهای بهداشتی چه باید بکند؟
اگر یک ارائهدهنده مراقبتهای بهداشتی برای خدمات تحت پوشش Medi-Cal یا Medicare برای یک ذینفع واجد شرایط دوگانه صورتحساب دریافت کرده باشد، ذینفع نباید صورتحساب را پرداخت کند. در عوض، ذینفع باید ابتدا سعی کند مشکل را با ارائهدهنده مراقبتهای بهداشتی خود حل کند و به آنها بگوید که نباید صورتحساب دریافت میکردند زیرا هم Medicare و هم Medi-Cal را دریافت میکردند.
ارائهدهندگان باید بلافاصله اقدامات لازم را برای رفع مشکل انجام دهند، زیرا متوجه شدند که یک ذینفع دارای شرایط دوگانه است. ارائهدهنده باید مبالغی را که قبلاً پرداخت شده است بازپرداخت کند، فرآیند جمعآوری صورتحساب را متوقف کند، و با آژانسهای گزارشدهی اعتباری همکاری کند تا مشکلات ناشی از صدور صورتحساب برای ذینفعان واجد شرایط دوگانه را اصلاح کند. ارائه دهندگان می توانند برای اطلاعات بیشتر به مقاله شبکه آموزش مدیکر (MLN) مراکز خدمات مدیکر و مدیکر (CMS) مراجعه کنند.
اگر ارائه دهنده روند جمع آوری صورتحساب را متوقف نکند، ذینفع واجد شرایط دوگانه باید فورا با طرح سلامت MA خود تماس بگیرد تا مشکل را حل کند یا در صورت ثبت نام در Original Medicare با (800) MEDICARE ((800) 633-4227 تماس بگیرد.
اگر نه ارائهدهنده و نه برنامه بهداشتی مشکل را حل نکرد، یک ذینفع واجد شرایط دوگانه میتواند با بازرس Medicare Medi-Cal به شماره (855) 501-3077 تماس بگیرد تا درباره اقدامات بعدی که باید انجام دهد سؤالاتی بپرسد یا با بخش کمک مراقبتهای بهداشتی مدیریت شده کالیفرنیا تماس بگیرد. برای ثبت شکایت با شماره (888) 466-2219 مرکز شوید.
انواع ذینفعان واجد شرایط دوگانه
واجد شرایط دوگانه شامل هر دو دوگانه کامل و جزئی است.
دوگانه کامل
"واجد شرایط دوگانه کامل" به این معنی است که فردی واجد شرایط Medicare و Medi-Cal است. برای داشتن واجد شرایط بودن دوگانه کامل، به این معنی است که شما واجد شرایط دریافت مزایای Medi-Cal کامل دولتی و همچنین برای Medicare هستید. فردی که واجد شرایط واجد شرایط بودن دوگانه کامل است، ممکن است برای یک طرح نیازهای ویژه دوگانه (D-SNP) نیز واجد شرایط باشد. این یک نوع طرح مزیت مدیکر است که مزایای بیشتری فراتر از مدیکر و مدیکر سنتی ارائه میدهد.
Medicare بیشتر مراقبتها و مزایای تحت پوشش را پرداخت میکند، اما Medi-Cal برخی از هزینهها را برای پرداختهای مشترک، بیمه مشترک، فرانشیزها و حق بیمه پرداخت میکند. Medi-Cal همچنین مزایایی را پوشش میدهد که تحت پوشش طرح نیازهای ویژه دوگانه نیستند، مانند مراقبت طولانیمدت.
دوگانه جزئی
"شرایط دوگانه جزئی" به این معنی است که شخصی واجد شرایط برنامه پس انداز Medicare (MSP) است اما در Medi-Cal ثبت نام نکرده است. MSP ها توسط برنامه Medicaid در هر ایالت مدیریت می شوند. در حالی که MSPها برخی از هزینههای مدیکر، مانند حق بیمههای Medicare Part A و Part B را پوشش میدهند، افرادی که واجد شرایط دوگانه جزئی هستند، مزایای پزشکی کامل Medicaid را دریافت نمیکنند.
منابع اضافی
اطلاعات بیشتر در مورد حفاظت از صورتحساب موجودی را می توان در موارد زیر مشاهده کرد:
