شرایط قابل پیشگیری ارائه دهنده - تنظیمات پرداخت
اگر بیمار مبتلا به PPC شود جریمه مالی چیست؟
DHCS "مجازات مالی" مرتبط با PPCها را اعمال نمی کند. قوانین فدرال و ایالتی، Medicaid (Medi-Cal) را از پرداخت هزینه درمان PPC منع می کند. وقتی همه شرایط زیر وجود داشته باشد، DHCS پرداخت را برای PPC تنظیم می کند:
- PPC منجر به افزایش پرداخت شد.
- DHCS می تواند به طور منطقی بخشی از پرداخت را که مستقیماً با درمان PPC مرتبط است را برای عدم پرداخت جدا کند.
- PPC قبل از شروع درمان برای آن بیمار توسط ارائهدهنده وجود نداشت (هنگام پذیرش در بیمارستان یا ورود به کلینیک مراقبتهای بهداشتی حضور نداشت، یا شواهد بالینی نشان داد که این بیماری قبل از درمان وجود داشته است).
به عنوان مثال، اگر بیمار برای مراقبت در بیمارستانی بستری شود که در آن لازم است بیمار چهار روز بماند، پس از بستری شدن به HCAC مبتلا شود و طی چهار روز مورد انتظار درمان و مرخص شود، DHCS پرداخت را تعدیل نمی کند زیرا مراقبت از HCAC باعث افزایش پرداخت نشده است. اگر بیمار برای درمان HCAC نیاز به اقامت یک روز اضافی داشته باشد، DHCS هزینه روز اضافی را پرداخت نخواهد کرد.
DHCS هیچ گونه ادعای مرتبط با OPPC را پرداخت نخواهد کرد، زیرا ادعاها می توانند به طور منطقی برای درمان بیمار جدا شوند و OPPC هنگام پذیرش وجود نداشت.
چگونه DHCS پرداخت را برای ارائه دهندگان هزینه در ازای خدمات تنظیم می کند؟
DHCS ابتدا هر PPC را بررسی می کند تا ببیند آیا واجد شرایط PPC است و آیا DHCS باید پرداخت را تنظیم کند. هم کارکنان ممیزی و هم پرسنل پزشکی حرفه ای ماهر همه تنظیمات پرداخت را برای PPC ها بررسی می کنند. اگر DHCS قبلاً برای درمان PPC به ارائهدهنده پول پرداخت کرده باشد، پرداخت آتی به ارائهدهنده را به مبلغی معادل هرگونه افزایش پرداختی که به درمان PPC نسبت داده میشود، خودداری میکند.
اگر DHCS ادعایی را برای درمان PPC پرداخت نکرده باشد، پرداخت به همان ارائه دهنده را برای روزهای حاد جدا شده یا سایر هزینه های صورتحساب برای درمان PPC که در زمان پذیرش بیش از روزهای ضروری پزشکی برای درمان شرایطی که بیمار بستری شده است، وجود نداشته است، رد می کند.
چگونه DHCS پرداخت PPC را برای بیماری که در برنامه مراقبت مدیریت شده Medi-Cal قرار دارد تنظیم می کند؟
هنگامی که DHCS دادههای برخورد مربوط به هر PPC را در سیستم اطلاعات دادهاش وارد کرد، DHCS دادههای برخورد خاص را بررسی میکند و این دادهها ممکن است بهعنوان تعدیل محاسباتی که برای تنظیم نرخهای سرانه برنامه مراقبت مدیریتشده Medi-Cal (MCP) استفاده میشوند، لحاظ شوند.
اگر ذینفع واجد شرایط Medicare باشد یا پوشش بیمه دیگری داشته باشد، آیا باید PPC را گزارش کنم؟
بله. الزامات گزارش دهی و تعدیل پرداخت در مورد ذینفعان Medi-Cal اعمال می شود که دارای پوشش بیمه ای Medicare یا دیگر هستند.
دولت چگونه با پرداخت های متقاطع مدیکر برخورد خواهد کرد؟
Medi-Cal پرداخت های متقاطع Medicare که با PPC ها مرتبط است را پرداخت نخواهد کرد.
چگونه DHCS پرداخت را برای ارائه دهندگانی که از سیستم گروه بندی مرتبط با تشخیص (DRG) استفاده می کنند تنظیم می کند؟
DHCS هیچ گونه افزایش پرداختی را صرفاً به هیچ PPCهایی که در هنگام پذیرش حضور ندارند پرداخت نخواهد کرد. سیستم پرداخت DRG به بیمارستانها اجازه میدهد تا PPCهایی را که در هنگام پذیرش حضور داشتند، ثبت کنند. ارائه دهندگانی که با استفاده از سیستم DRG پول می گیرند، هنوز باید هر PPC را گزارش دهند.
دغدغه پرداخت فقط برای درمان عارضه است یا برای شناسایی تشخیصی هم؟
بررسی و تعدیل هر گونه پرداخت فقط مربوط به درمان بیماری است و نه شناسایی تشخیصی.
اگر با تعدیل پرداخت مخالفم چه کنم؟
اگر ارائهدهندگان با تعدیل پرداخت موافق نباشند، میتوانند از فرآیند درخواست تجدیدنظر استانداردی که در حال حاضر برای درخواست تجدیدنظر پرداخت Medi-Cal وجود دارد، استفاده کنند. اگر برای تعدیل پرداخت اولیه درخواست تجدید نظر دارید، روند تجدیدنظر را برای صورتحساب برای نوع ارائه دهنده خود دنبال کنید.
اگر از تصمیمی توسط بخش حسابرسی و تحقیقات درخواست تجدید نظر دارید، می توانید نامه و اسناد پشتیبانی را به آدرس زیر ارسال کنید:
تجدیدنظر اداری
دفتر خدمات حقوقی
وزارت خدمات مراقبت بهداشتی
1029 J Street, Suite 200
Sacramento, CA 95234-7320
