تحریم های اداری و کنترل های استفاده
بازگشت به صفحه اصلی بخش تحقیقات
اداره خدمات مراقبت های بهداشتی (بخش) تحت قانون رفاه و مؤسسات این اختیار را دارد که تحریم های اداری و کنترل های استفاده را بر ارائه دهندگان Medi-Cal اعمال کند. برخی از نمونههای تحریمهای رایج و کنترلهای استفاده شامل موارد زیر است:
تعلیق موقت پرداخت
تعلیق موقت پرداخت شامل بازپرداخت مطالبات ارسال شده است. هنگامی که ارائه دهندگان در حالت تعلیق موقت پرداخت قرار می گیرند، ممکن است به پرداخت صورت حساب برنامه Medi-Cal برای خدمات ارائه شده ادامه دهند. بازپرداختی که آنها ادعا می کنند، در یک حساب نگهداری ویژه در انتظار نتیجه تحقیقات قرار می گیرد.
پس از دریافت یک ادعای معتبر کلاهبرداری که در بخش فرعی (د) تعریف شده است و تحقیقاتی برای آن تحت برنامه Medi-Cal علیه ارائهدهندهای که در بخش 14043.1 در حال تعلیق است، یا شروع تعلیق بر اساس بخش 14123 در حال بررسی است، ارائهدهنده بدون دلیلی که به طور موقت پرداخت نمیشود، مستثنی میشود. پرداخت ها را به حالت تعلیق درآورد یا فقط تا حدی آنها را به حالت تعلیق درآورد.
(کد رفاه و نهادها، بخش 14107.11 و کد رفاه و نهادها بخش 24005 [FPACT]؛ 42 CFR بخش 455.23).
تعلیق موقت
A temporary suspension allows the Department to temporarily suspend a provider from the Medi-Cal Program. Providers placed on temporary suspension are not entitled to reimbursement for any services provided to Medi-Cal beneficiaries.
اگر مشخص شود که ارائهدهندهای به دلیل کلاهبرداری یا سوء استفاده توسط وزارت یا هر سازمان مجری قانون دولتی، محلی یا فدرال تحت تحقیق است، آن ارائهدهنده مشمول تعلیق موقت از برنامه Medi-Cal میشود که شامل غیرفعال کردن موقت شماره ارائهدهنده، از جمله تمام آدرسهای تجاری استفادهشده توسط ارائهدهنده برای دریافت بازپرداخت برنامه Medi-C است.
(بخش 14043.36 (الف) کد رفاه و مؤسسات)
محدودیت رویه/کد دارو (P/DCL)
The Department may limit, for 18 months or less, the American Medical Association’s Current Procedural Terminology Fourth Edition (CPT‐4) codes, the National Drug Codes (NDC), the Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) codes, or codes established under Title II of the Health Insurance Portability & Accountability Act of 1996 (42 U.S.C. Sec. 1320d et seq.) for which any provider may bill, or for which reimbursement to any person or entity may be made by, the Medi‐Cal program or other health care programs administered by the Department if either of the following conditions exist:
(1) دپارتمان با حسابرسی یا تحقیقات دیگر تشخیص میدهد که خدمات یا صورتحسابهای بیشازحد یا سوء استفاده انجام شده است، که ممکن است شامل کشف یا تشخیص وزارتخانه باشد که ادعایی برای بازپرداخت تحت برنامه Medi-Cal برای آزمایش هدایت عصبی، الکترومیوگرافی، یا رویهها، آزمایشها، معاینات، یا سایر خدمات پزشکی مشخص شده است که وزارتخانه مشخص کرده است. حاوی گواهی یا مدرک تحصیلی مورد نیاز بخش 14170.11 نباشد، یا شخص یا نهادی که ادعای بازپرداخت را ارائه می کند، نداشته باشد.
(2) هیئت پزشکی کالیفرنیا یا سایر مراجع صدور مجوز یا دادگاه صالح، فعالیت پزشکی یا ارائه مراقبت های بهداشتی دارنده مجوز را محدود می کند و این محدودیت مانع از انجام خدماتی می شود که در غیر این صورت توسط برنامه Medi-Cal یا سایر برنامه های مراقبت بهداشتی که توسط وزارت اداره می شود، بازپرداخت می شود.
(کد رفاه و مؤسسات، بخش 14044 (a) (1)، 22 کد مقررات کالیفرنیا (CCR) بخشهای 51481، 51485، 54209).
جریمه پول مدنی (CMP)
هر ارائهدهنده یا شخصی که ادعای خدماتی را به یک افسر، کارمند، یا نماینده ایالتی یا هر اداره یا سازمانی که در قانون مناسب ایالتی تعریف شده است، ارائه میکند یا باعث میشود که ادعایی برای خدمات ارائه شود، که مدیر تشخیص میدهد برای یک کالا یا خدمات پزشکی یا دیگری است که شخص میداند یا دلیلی برای دانستن آن دارد. (الف) مطابق ادعا ارائه نشده است، یا (ب) پرداختی که ممکن است تحت برنامه در موارد زیر انجام نشود:
(1) when the person or provider has been suspended from participation in the program, or (2) when the Department determines that the services or items claimed are substantially in excess of the needs of individuals or are of a quality that fails to meet professionally recognized standards of health care, or (3) when the Department determines that a person has demonstrated a pattern of abusive overbilling of the program, or (4) when the Department determines that a person has intentionally or negligently made a false statement or representation on any request for payment submitted to the Medi‐Cal program; or (c) is submitted in violation of an agreement between the person and the state, shall be subject in addition to any other penalties that may be prescribed by law, to a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service. For continuing intentional violations, a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service may be imposed for each day the violation continues.
مدير تصميم به ارزيابي جريمه هاي مدني مي گيرد و مسئول وصول مبالغ جريمه خواهد بود.
(2) مجازاتهای مالی مدنی ممکن است در شرایط زیر اعمال شود:
(الف) اگر ارائهدهندهای ادعاهایی را برای پرداخت توسط برنامه Medi-Cal ارائه کند یا باعث شود:
(i) صورتحساب نادرست، و برای خدمات یا کالایی است که ارائهدهنده دو یا چند اخطار در مورد صورتحساب نامناسب دریافت کرده است، ارائهدهنده میتواند علاوه بر مجازاتهای دیگری که ممکن است توسط قانون تجویز شود، مشمول جریمهای به مبلغ صد دلار (100 دلار) به ازای هر ادعا یا تا دو برابر مبلغی که برای هر یک از خدمات نادرست مطالبه شده است، شود.
(ii) برای سرویس یا موردی که دپارتمان از ارائهدهنده هزینهها برای استفاده در محاسبه بازپرداخت Medi-Cal یا در محاسبه و تخصیص نرخ بازپرداخت Medi-Cal درخواست میکند، گزارشهای هزینه مربوط به ادعاها به درستی محاسبه نشدهاند، و ارائهدهنده دو یا چند اخطار اخطار درباره هزینههای فرعی مشابه را دریافت کرده است. به هر مجازات دیگری که ممکن است توسط قانون تجویز شود، مشمول جریمه ای به مبلغ صد دلار (100 دلار) به ازای هر تعدیل هزینه های ارائه شده توسط ارائه دهنده توسط وزارتخانه یا تا دو برابر مبلغی که به طور نادرست برای هر کالا یا خدمات ادعا شده است، هر کدام بیشتر باشد.
(ب) اگر ارائهدهندهای ادعاهایی را برای پرداخت توسط برنامه Medi-Cal ارائه کند یا باعث شود:
(i) صورتحساب نادرست، و برای خدمات یا کالایی است که ارائهدهنده سه یا چند اخطار اخطار در مورد صورتحساب نامناسب دریافت کرده است، یا طبق بند (الف) مجازاتی برای آن تعیین شده است، ارائهدهنده میتواند علاوه بر مجازاتهای دیگری که ممکن است توسط قانون مقرر شده باشد، مشمول جریمهای به مبلغ یک هزار دلار (1000 دلار به ازای هر ادعای غیرقانونی) شود. یا خدمات، هر کدام بزرگتر است.
(ii) برای سرویس یا موردی که دپارتمان از ارائهدهنده هزینهها برای استفاده در محاسبه بازپرداخت Medi-Cal یا محاسبه و تخصیص نرخهای بازپرداخت Medi-Cal درخواست میکند، و گزارشهای هزینه مربوط به ادعاها بهدرستی محاسبه نشده است، و ارائهدهنده سه یا چند اخطار اخطار در مورد ارزیابی هزینههای نادرست دریافت کرده است. جریمه طبق بند (الف)، ارائهدهنده میتواند علاوه بر مجازاتهای دیگری که ممکن است توسط قانون مقرر شده باشد، مشمول جریمهای به مبلغ هزار دلار (1000 دلار) به ازای هر تعدیل هزینههای ارائهشده توسط ارائهدهنده توسط وزارتخانه یا سه برابر مبلغ ادعا شده برای هر کالا یا خدمات، هر کدام که بیشتر باشد، شود.
(کد رفاه و مؤسسات، بخشهای 14123.2، 14123.25 (c)، 22 کد مقررات کالیفرنیا (CCR) بخش 51485.1).