تقلب ارائه دهنده
بازگشت به صفحه اصلی بخش تحقیقات
The Department of Health Care Services (DHCS)/Investigations Division (ID) investigates complaints and referrals of provider fraud received from all sources; and performs data analytics to identify and investigate provider fraud, waste and abuse within DHCS programs.
پس از تکمیل تحقیقات اولیه و اثبات ادعای تقلب (CAF)، DHCS طبق قانون 14107.11 مؤسسات و رفاه موظف است یک تعلیق موقت پرداخت را علیه ارائهدهنده اعمال کند، مگر اینکه مشخص شود که دلیل موجهی وجود دارد تا پرداختها را فقط تا حدی متوقف نکند. ایجاد CAF همچنین مستلزم آن است که DHCS یک ارجاع کلاهبرداری را به بخش کلاهبرداری و سوء استفاده از سالمندان وزارت دادگستری کالیفرنیا (DOJ)، واحد کنترل کلاهبرداری Medicaid تعیین شده در کالیفرنیا، برای تحقیقات جنایی و پیگرد قانونی بیشتر در صورت لزوم ارسال کند.
برخی از نمونههای طرحهای تقلب ارائهدهنده عبارتند از:
- آگاهانه درخواست، پیشنهاد، یا پرداخت "رشوه، رشوه، یا تخفیف برای ارائه خدمات.
- با ارسال چندین ادعا برای یک سرویس، صورتحساب مضاعف.
- صورتحساب نادرست برای خدمات یا لوازم Medi-Cal که ذینفع هرگز دریافت نکرده است.
- جداسازی خدمات برای به حداکثر رساندن بازپرداخت برای رویههایی که باید با هم و با هزینه کمتر ارائه شوند.
- بیمار برای ارائه ادعای کالاها یا خدمات تقلبی، سرقت را شناسایی می کند.