کالیفرنیا توافقنامه های تسویه حساب با LA CARE HEALTH PLAN را اعلام کرد​​ 

ساکرامنتو - میشل باس، مدیر اداره خدمات درمانی کالیفرنیا (DHCS) و مری واتانابه، مدیر اداره مراقبت‌های بهداشتی مدیریت‌شده (DMHC) بیانیه زیر را در مورد توافق‌نامه‌های توافقی حاصل شده با اداره بهداشت ابتکار محلی برای شهرستان لس‌آنجلس (طرح مراقبت بهداشتی LA) صادر کردند که این طرح را ملزم به انجام بهبودهایی در عملیات خود می‌کند تا دسترسی به موقع به خدمات مراقبت‌های بهداشتی ضروری پزشکی را برای همه اعضای طرح، در کنار سایر اقدامات، تضمین کند. این شامل یک توافق‌نامه حل و فصل ۲۰ میلیون دلاری بین طرح و DHCS و یک توافق‌نامه حل و فصل ۳۵ میلیون دلاری بین طرح و DMHC می‌شود که در مجموع ۵۵ میلیون دلار می‌شود.​​ 

«توافق‌های حاصل شده توسط هر دو وزارتخانه تأثیر واقعی بر اعضای طرح مراقبت‌های بهداشتی لس‌آنجلس و ارائه خدمات درمانی از طریق برنامه Medi-Cal ایالت خواهد داشت.»​​ 

«طرح سلامت لس‌آنجلس کر، بهبودهای معناداری را در عملکردهای اصلی طرح ایجاد خواهد کرد تا اطمینان حاصل شود که اعضای طرح، مراقبت‌های پزشکی مناسبی را دریافت می‌کنند.» این شامل همکاری با یک مشاور خارجی برای انجام اقدامات مؤثر و نظارت بر بهبود عملیات طرح، از جمله پردازش به موقع درخواست‌های تأیید مراقبت از اعضا، رسیدگی به شکایات و درخواست‌های تجدیدنظر اعضا، و پردازش اختلافات ارائه‌دهنده و پرداخت مطالبات ارائه‌دهنده خواهد بود. این طرح همچنین نظارت خود را بر نهادهای طرف قرارداد، مانند بیمارستان‌ها، کلینیک‌ها و سایر ارائه دهندگان خدمات درمانی که خدمات درمانی ارائه می‌دهند، بهبود خواهد بخشید تا از ارائه مراقبت‌های باکیفیت و به موقع به اعضا اطمینان حاصل شود.​​ 

«علاوه بر اجرای این اقدامات اصلاحی مهم و پرداخت جریمه مالی ۲۷ میلیون دلاری، طرح سلامت لس‌آنجلس ۲۸ میلیون دلار، یعنی باقیمانده مبلغ ۵۵ میلیون دلار توافق، را طی سه سال آینده به برنامه‌های جوامع شهرستان لس‌آنجلس اختصاص خواهد داد.» این بودجه از استراتژی‌های عدالت در سلامت، تلاش‌های سلامت رفتاری و طرح کالیفرنیا در حال پیشرفت و نوآوری مدی-کال (CalAIM) پشتیبانی خواهد کرد. این طرح، یک طرح سراسری در سطح ایالت است که با ادغام خدمات، پرداختن به محرک‌های اجتماعی سلامت و بهبود ارائه مراقبت‌ها، بر بهبود نتایج سلامت برای اعضای مدی-کال تمرکز دارد.​​ 

تأثیر واقعی برای اعضای طرح سلامت: طرح سلامت LA Care از نظر تعداد اعضا، بزرگترین طرح Medi-Cal در ایالت است و تا ماه ژوئن 30 ، 2024 بیش از 2.5 میلیون عضو دارد. این شامل ۲,۳۴۱,۷۰۲ عضو Medi-Cal، ۱۸۶,۲۳۱ عضو ثبت نام شده در پوشش تجاری از طریق بازار انفرادی و ۴۹۱۸۰ عضو ثبت نام شده در خط مشی خدمات حمایتی در منزل (IHSS) می‌شود.​​ 

بر اساس توافق‌نامه‌های توافق با DHCS و DMHC، این طرح در طول یک دوره سه ساله، در مجموع ۲۸ میلیون دلار (DHCS - ۶.۵ میلیون دلار و DMHC - ۲۱.۵ میلیون دلار) برای بهره‌مندی جوامع در سراسر شهرستان لس‌آنجلس در زمینه‌های زیر کمک خواهد کرد: اهداف و اصول راهنمای استراتژی جامع کیفیت DHCS، که بر تعهد کالیفرنیا به عدالت در سلامت، مشارکت اعضا و پاسخگویی در همه برنامه‌ها و ابتکارات و برای همه جمعیت‌ها تأکید دارد؛ اجرای CalAIM ؛ سلامت رفتاری ؛ یا ترکیبی از آنها.​​ 

اعضای طرح سلامت چه کاری می‌توانند انجام دهند: هم DMHC و هم DHCS برنامه‌هایی برای کمک به اعضای طرح سلامت، از جمله افرادی که تحت پوشش Medi-Cal یا پوشش تجاری (خصوصی) هستند، دارند. DMHC اعضای طرح سلامت را که در دریافت مراقبت‌های مورد نیاز خود با مشکل مواجه هستند، تشویق می‌کند تا ابتدا شکایتی را که گاهی اوقات درخواست تجدیدنظر نامیده می‌شود، به طرح سلامت خود ارائه دهند. اگر عضو با پاسخ طرح درمانی خود موافق نباشد یا در موارد غیر فوری، رفع مشکل توسط طرح بیش از 30 روز طول بکشد، مرکز کمک DMHC می‌تواند با عضو و طرح درمانی برای حل مشکل همکاری کند. اگر یکی از اعضای طرح سلامت با مشکل فوری مواجه شد، باید فوراً با مرکز کمک‌رسانی DMHC از طریق www.DMHC.ca.gov یا شماره تلفن ‎1-888-466-2219 تماس بگیرد.​​ 

دفتر بازرس مراقبت‌های مدیریت‌شده و سلامت روان Medi-Cal در DHCS، به نمایندگی از اعضای طرح، برای کمک به حل مشکلات از یک دیدگاه بی‌طرفانه و اطمینان از دریافت تمام خدمات تحت پوشش پزشکی ضروری که طرح‌ها از نظر قراردادی مسئول آن هستند، فعالیت می‌کند. برای تماس با بازرس، به آدرس MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov ایمیل بزنید یا با شماره ‎1-888-452-8609 تماس بگیرید.​​ 

###​​