خانه یکپارچگی برنامه​​ 

یکپارچگی برنامه​​ 

یکپارچگی برنامه چیست؟​​ 

یکپارچگی برنامه به این معنی است که پول مالیات دهندگان در مسیر درست خرج شود: برای مراقبت از افرادی که به آن نیاز دارند. DHCS بر Medi-Cal، بزرگترین برنامه Medicaid در کشور، که به بیش از 14 میلیون کالیفرنیایی (بیش از یک سوم ساکنان) خدمات ارائه می‌دهد و سالانه بیش از 200 میلیارد دلار را مدیریت می‌کند، نظارت دارد.​​  

برای محافظت از Medi-Cal، DHCS از نظارت قوی، ممیزی‌ها، تشخیص تقلب، تحقیقات، بازیابی هزینه‌ها و همکاری با مجریان قانون استفاده می‌کند. اکثر ارائه دهندگان خدمات درمانی و اعضا از قوانین پیروی می‌کنند، اما جلوگیری از کلاهبرداری، اتلاف و سوءاستفاده، و اطمینان از اینکه Medi-Cal آخرین پرداخت‌کننده باشد، بسیار مهم است تا هر دلار به جایی که باید، برود.​​  

چگونه DHCS از Medi-Cal محافظت می‌کند​​ 

ثبت نام ارائه دهنده: قبل از اینکه یک ارائه دهنده بتواند به Medi-Cal بپیوندد، DHCS درخواست‌ها را به دقت بررسی می‌کند تا مطمئن شود که آنها الزامات محکم ایالتی و فدرال را برآورده می‌کنند:
غربالگری: بررسی در برابر فهرست‌های محرومیت فدرال و پایگاه‌های داده فسخ قرارداد. 
مجوزها و گواهینامه‌ها: ارائه‌دهندگان خدمات باید مجوزهای لازم برای فعالیت را داشته باشند. 
مالکیت و کنترل: DHCS از ارائه دهندگان خدمات درمانی می‌خواهد که اطلاعات مربوط به تمام مالکان و افرادی که منافع کنترلی دارند را فاش کرده و جزئیات شناسایی را ارائه دهند. ارائه دهندگان خدمات همچنین باید نشان دهند که یک کسب و کار قانونی و کاملاً عملیاتی با امکانات، کارکنان، بیمه مناسب و اجاره نامه یا مدرک مالکیت امضا شده برای تضمین شفافیت و رعایت مقررات دارند. 
بازدید از محل و بررسی سوابق: برای ارائه دهندگان خدمات پرخطر، DHCS بازدیدهای حضوری، انگشت نگاری و بررسی سوابق اداری و کیفری انجام می‌دهد. 
توقف ثبت‌نام: DHCS می‌تواند ثبت‌نام انواع ارائه‌دهندگان خدمات درمانی با ریسک بالای کلاهبرداری را موقتاً متوقف کند. 
حسابرسی‌ها و تحقیقات: DHCS یک تیم ایالتی متشکل از حسابرسان، بازرسان قسم‌خورده، پزشکان و دانشمندان داده در دفاتر میدانی در سراسر ایالت دارد. کالیفرنیا یکی از تنها دو ایالت در کشور است که در آن آژانس مدیکید، مأموران صلح مسلح و قسم‌خورده‌ای را با توانایی قانونی برای اجرای احکام تفتیش استخدام می‌کند.   حسابرسی‌های
: بررسی طرح‌ها و ارائه‌دهندگان خدمات پزشکی، دندانپزشکی و سلامت رفتاری برای تأیید صحت خدمات و صورتحساب‌ها. 
تشخیص کلاهبرداری: تجزیه و تحلیل پیشرفته داده‌ها، ادعاهای مشکوک را قبل از پرداخت شناسایی می‌کند. 
تحقیقات: DHCS شکایات و سرنخ‌های کلاهبرداری را بررسی می‌کند، در صورت لزوم پرداخت‌ها را متوقف و ارائه‌دهندگان را اخراج می‌کند و وجوه را بازیابی می‌کند. 
همکاری با طرح‌های سلامت Medi-Cal: DHCS با تیم یکپارچگی برنامه هر طرح همکاری می‌کند تا داده‌ها را به اشتراک بگذارد، تحقیقات را هماهنگ کند و یکپارچگی برنامه را به عنوان یک اولویت مشترک در سراسر ایالت مورد توجه قرار دهد. 
همکاری با نیروی انتظامی: DHCS پرونده‌های کلاهبرداری معتبر را برای پیگرد قانونی به وزارت دادگستری کالیفرنیا ارجاع می‌دهد.  
مسئولیت و جبران خسارت شخص ثالث: Medi-Cal آخرین مرجع پرداخت کننده است. DHCS تضمین می‌کند که سایر طرفین ابتدا هزینه‌ها را پرداخت کنند و در صورت لزوم، وجوه را از موارد زیر دریافت می‌کند:
اشخاص ثالث مسئول: در مواردی که شخص ثالثی مسئول آسیب‌ها، مانند تصادفات رانندگی، موارد قصور پزشکی، دعاوی غرامت کارگران و املاک باشد، از محل تسویه حساب‌ها، احکام یا آرای مربوط به اعضای Medi-Cal پول دریافت می‌کند. 
سایر پوشش‌های درمانی: با تأیید اینکه اعضا چه زمانی بیمه‌های دیگری دارند که باید ابتدا هزینه‌ها را پرداخت کنند، از هزینه‌های غیرضروری Medi-Cal جلوگیری می‌کند. DHCS همچنین ممکن است در صورت مقرون به صرفه بودن، حق بیمه اعضایی را که شرایط پزشکی خاصی دارند، پرداخت کند و سالانه میلیاردها دلار صرفه‌جویی کند. پرداخت‌های اضافی ارائه‌دهنده خدمات
: وجوه حاصل از حسابرسی‌ها و تعدیلات گذشته‌نگر را بازیابی می‌کند. 
واجد شرایط بودن برای دریافت مدی-کال : DHCS تأیید می‌کند که فقط کالیفرنیایی‌های واجد 
شرایط، بررسی‌های مربوط به واجد شرایط بودن برای دریافت مدی-کال را دریافت می‌کنند: متقاضیان در زمان ثبت‌نام و سالانه (از ژانویه 2027، برخی از بزرگسالان هر شش ماه یکبار واجد شرایط بودن خود را بررسی می‌کنند) غربالگری می‌شوند. 
تطبیق داده‌های الکترونیکی: درآمد، هویت و سایر عوامل واجد شرایط بودن را تأیید می‌کند. 
تأیید اقامت: بررسی‌های فصلی از ثبت‌نام در بیش از یک ایالت جلوگیری می‌کند
بررسی‌های انطباق: DHCS پرونده‌های شهرستان را حسابرسی می‌کند و سیاست‌های خود را برای کاهش خطاها و پرداخت‌های نامناسب تقویت می‌کند.​​  

منابع​​ 

گزارش کلاهبرداری، اتلاف یا سوءاستفاده​​ 

فلش به سمت راست​​ 

برگه اطلاعات مربوط به یکپارچگی برنامه (PDF)​​ 

فلش به سمت راست​​