کلینیک‌های واجد شرایطی که برای کارمندان خود وجهی دریافت می‌کنند، باید گواهی دهند که این پرداخت ظرف ۶۰ روز از دریافت وجه به کارمندان واجد شرایط تأیید شده انجام شده است. گزارش پس از پرداخت باید ظرف ۹۰ روز از تاریخ دریافت وجه، با استفاده از لینک گواهی که از طریق ایمیل به آدرس CWSRP@dhcs.ca.gov به مخاطب تعیین‌شده‌ی نهاد ارائه می‌شود، به وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) ارسال شود.

ارائه گزارش توزیع پس از پرداخت

پس از صدور پرداخت، یک لینک تأیید به همراه گزارش جزئیات پرداخت از طریق ایمیل CWSRP@dhcs.ca.gov به مخاطب تعیین‌شده توسط نهاد ارسال خواهد شد. اطلاعات زیر به عنوان بخشی از گزارش/گواهی پس از پرداخت باید جمع‌آوری شود:

• کل مبلغ وجوه توزیع شده بین کارکنان واجد شرایط

• تاریخ آخرین پرداختی که برای کارمندان شما صادر شده است
  

• مقدار وجوه غیرقابل تحویل / مازاد برگردانده شده به DHCS (در صورت وجود)

• تاریخ بازگشت مقدار اضافی به DHCS (در صورت وجود)

• نام و عنوان گواهی دهنده 

برای تکمیل گزارش، از شما خواسته می شود تا با وارد کردن نام و نام خانوادگی و عنوان خود در سازمان، صحت، صحت و کامل بودن اطلاعات وارد شده را تا حد آگاهی خود تأیید و تأیید کنید.

بیانیه تصدیق:

من، بر اساس قوانین ایالت کالیفرنیا، با مجازات شهادت دروغ اعلام می کنم که مبلغ اختصاص یافته دریافت شده از وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) برای کارمندان واجد شرایط صادر شده است. تمام اطلاعاتی که در بالا ارائه کرده ام، تا جایی که می دانم درست، دقیق و کامل است. ضمناً مبلغ مازاد و مشخصات مورد نیاز را به آدرس ذکر شده در قسمت راهنمای چک برگشتی ارسال کرده ام.

من مجاز به ارائه این اطلاعات از طرف نهاد هستم. من متوجه هستم که تایپ نام و نام خانوادگی در کادر زیر به منزله امضای الکترونیکی من است.