محافظت از مدی-کال
چگونه کالیفرنیا از دلارهای مالیات دهندگان محافظت می‌کند
DHCS بزرگترین آژانس Medicaid در ایالات متحده است که از طریق شبکه‌ای متشکل از بیش از ۳۰۰۰۰۰ ارائه‌دهنده، به ۱۴ میلیون کالیفرنیایی خدمات ارائه می‌دهد و به طور متوسط روزانه ۴.۵ میلیون خدمت ارائه می‌دهد. محافظت از Medi-Cal در برابر کلاهبرداری، اسراف و سوءاستفاده نیازمند فداکاری، سرمایه‌گذاری جدی و نظارت بی‌وقفه است. در عمل اینگونه به نظر می‌رسد.
ارتشی فداکار برای مبارزه با کلاهبرداری
یکپارچگی برنامه یک ماموریت اصلی با منابع واقعی پشت آن است:
- از هر ۵ کارمند DHCS (بیش از ۲۰٪ از کل بخش) ۱ نفر منحصراً روی یکپارچگی برنامه کار می‌کند.
- بودجه سالانه نزدیک به ۱۰۰ میلیون دلاری A&I بیش از ۷۰۰ موقعیت شغلی را در نه دفتر میدانی در سراسر ایالت تأمین می‌کند و به انجام ممیزی‌ها، تحقیقات، نظارت بر ارائه دهندگان خدمات، بررسی انطباق و سایر فعالیت‌های مربوط به یکپارچگی برنامه می‌پردازد.
مقیاس
- بیش از ۲۶۰۰۰ ممیزی و تحقیق تنها در پنج سال گذشته انجام شده است.
- هر ماه بیش از ۱۷۰۰ نکته و معرفی‌نامه ارسال می‌شود که هر کدام از نظر اعتبار، تأثیر مالی و آسیب احتمالی به اعضا بررسی می‌شوند.
- بیش از ۷۰۰ مورد ادعای معتبر کلاهبرداری که از سال ۲۰۲۱ به واحد کنترل کلاهبرداری مدیکال وزارت دادگستری ارجاع داده شده است.
- بیش از ۵۰۰۰ ارائه‌دهنده خدمات به دلیل مشکوک به کلاهبرداری در طول پنج سال به حالت تعلیق درآمده‌اند.
میلیاردها دلار محافظت شده
کالیفرنیا بزرگترین واحد کنترل کلاهبرداری مدیکید را از نظر بودجه و تعداد کارکنان در کشور اداره می‌کند، که نشان دهنده مقیاس مورد نیاز برای محافظت از بزرگترین برنامه مدیکید کشور است. واحدهای کنترل کلاهبرداری مدیکید (MFCU) سازمان‌های تخصصی اجرای قانون ایالتی هستند که توسط دفتر بازرس کل وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده تأیید و نظارت می‌شوند و مسئول بررسی و پیگرد قانونی کلاهبرداری ارائه دهندگان مدیکید و همچنین سوءاستفاده و غفلت از بیماران می‌باشند. در کالیفرنیا، این واحد، بخش کلاهبرداری و سوءاستفاده از سالمندان در حوزه پزشکی (DMFEA) است که در وزارت دادگستری کالیفرنیا قرار دارد. در سال مالی 2025 ، دفتر کل بازرسی موارد زیر را برای کالیفرنیا گزارش کرد.
- بزرگترین بودجه عملیاتی MFCU در بین تمام ایالت‌ها: ۷۴.۴ میلیون دلار در مجموع بودجه ایالتی و فدرال.
- بزرگترین نیروی کار MFCU در بین تمام ایالت‌ها: ۲۹۰ نفر.
- یکی از بزرگترین پرونده‌های تحقیقاتی کشور: ۱۰۵۲ پرونده تحقیقاتی در پایان سال مالی ۲۰۲۵، که دومین رتبه بالا در بین تمام واحدهای MFCU است.
- بیش از 102 میلیون دلار غرامت ناخالص: واحد کنترل دارایی‌های مالی کالیفرنیا (MFCU) در سال مالی 2025، 102.1 میلیون دلار غرامت ناخالص گزارش کرد که شامل 70.9 میلیون دلار غرامت کیفری و 31.2 میلیون دلار غرامت مدنی می‌شود. این امر، کالیفرنیا را در بین ۵۳ واحد پولی فدرال (MFCU) در رتبه هفتم ملی از نظر کل بازیابی ناخالص و رتبه پنجم در بازیابی ناخالص جرایم قرار داد.
- نتایج قابل توجه در اجرای احکام: ۴۳ مورد محکومیت (۳۳ مورد به دلیل کلاهبرداری و ۱۰ مورد به دلیل بدرفتاری یا غفلت از بیمار) و ۲۵ مورد توافق و حکم مدنی. کالیفرنیا از نظر مجموع محکومیت‌ها در رتبه هفتم و از نظر توافقات و احکام مدنی در رتبه ششم کشور قرار دارد.
گزارش‌های DHCS:
- کل صرفه‌جویی در یکپارچگی برنامه طی پنج سال: بیش از ۲ میلیارد دلار، شامل تحریم‌ها، تأثیرات نرخ‌ها و اجتناب از هزینه‌های ناشی از جلوگیری از ثبت‌نام افراد متخلف.
- مجموع جمع‌آوری‌شده در طول پنج سال: بیش از ۴ میلیارد دلار
- نرخ بازیابی اطلاعات مربوط به کلاهبرداری در طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده: ۱.۲۲ دلار به ازای هر عضو در ماه، تقریباً ۳ برابر میانگین ملی ۰.۴۵ دلار.
صید بیشتر، سریع‌تر
پرونده‌های ارجاع شده به نیروی انتظامی برای تحقیقات جنایی به طور قابل توجهی افزایش یافته است که نشان دهنده تشخیص و نظارت قوی‌تر در سراسر Medi-Cal است. DHCS از تجزیه و تحلیل داده‌ها برای شناسایی الگوهای مشکوک صورتحساب استفاده می‌کند، نکات ارسالی از طریق خط تلفن کلاهبرداری Medi-Cal 24/7 و سازمان‌های همکار را بررسی می‌کند، ارائه دهندگان خدمات را قبل از ثبت نام در Medi-Cal غربالگری می‌کند و ادعاهای معتبر کلاهبرداری را بررسی می‌کند. وقتی شواهد به آستانه قانونی لازم برسند، DHCS پرونده را برای تحقیقات و پیگرد قانونی احتمالی به DMFEA ارجاع می‌دهد.
- سال مالی 2023-2024: 36 مورد ادعای معتبر کلاهبرداری برای تحقیقات جنایی ارجاع داده شد که شامل نام 87 نفر است.
- سال مالی 2024-2025: 66 معرفی، با نام بردن از 237 نفر (افزایش 172 درصدی).
- سال مالی 2025-2026: 111 مورد ارجاع، 317 نفر شناسایی شدند - افزایش 34 درصدی دیگر.
عبور از معیار ملی دقت
دولت فدرال از هر ایالت می‌خواهد که هر سه سال یک بار، تحت یک ممیزی مستقل از دقت برنامه مدیکید خود، به نام اندازه‌گیری نرخ خطای پرداخت (PERM)، قرار گیرد. حسابرسان نمونه‌ای از پرونده‌ها را بررسی می‌کنند تا بررسی کنند که آیا اعضا به درستی واجد شرایط تشخیص داده شده‌اند و آیا پرداخت‌ها به طور دقیق پردازش شده‌اند یا خیر. این می‌تواند شامل مسائل مربوط به مدارک یا مستندات، مانند فقدان امضا یا پرونده ناقص، و همچنین کلاهبرداری باشد. آخرین بررسی PERM کالیفرنیا نشان داد:
- دقت در تعیین صلاحیت اعضا: کالیفرنیا در ۹۴.۱ درصد موارد، صلاحیت اعضا برای دریافت خدمات درمانی مدیکل را به درستی تأیید کرد (۵.۹ درصد نرخ پرداخت نادرست) که از میانگین کشوری ۶.۲ درصد بیشتر است.
- دقت کلی پرداخت: با نگاهی به مجموع پرداخت‌های Medi-Cal، نرخ خطای کالیفرنیا ۸.۱ درصد بود که کمتر از میانگین کشوری ۸.۹ درصد است.
استفاده از داده‌ها برای مبارزه با کلاهبرداری
DHCS از تجزیه و تحلیل پیشرفته برای شناسایی و رفع تهدیدات مربوط به یکپارچگی برنامه Medi-Cal استفاده می‌کند. این ابزارها به کشف یک شبکه جنایی فراملی کمک کردند که از هویت‌های مسروقه برای صدور صورتحساب خدمات آسایشگاهی که هرگز ارائه نشده بودند، برای مدی-کال استفاده می‌کردند. تحقیقات به این نتیجه رسید:
- اتهامات علیه ۱۴ ارائه دهنده خدمات درمانی متقلب.
- شناسایی ۲۶۷ میلیون دلار پرداخت‌های نامناسب ایالتی و فدرال.
- تعلیق و لغو عضویت ارائه دهندگان خدمات.
- لغو مجوزها با همکاری وزارت بهداشت عمومی کالیفرنیا.
- ارجاع پرونده‌های کیفری به وزارت دادگستری کالیفرنیا
- تدابیر امنیتی جدید برای تقویت نظارت و جلوگیری از کلاهبرداری‌های آینده.
این مثال نشان‌دهنده تعهد گسترده‌تر DHCS به حفاظت از منابع عمومی و اطمینان از دریافت مراقبت‌های مناسب توسط اعضا است. طی دو سال گذشته، تلاش‌های اجرایی در سطح ایالت منجر به لغو بیش از ۲۸۰ مجوز آسایشگاه، بیش از ۳۰۰ تحقیق فعال و ارجاع بیش از ۱۰۰ نفر به اتهامات جنایی شده است.
ساختن یک سیستم قوی‌تر
پیشگیری از کلاهبرداری یک تلاش یک‌باره نیست. هر تحقیق، حسابرسی و اقدام اجرایی، اطلاعات جدیدی در مورد نحوه عملکرد بازیگران بد به DHCS می‌دهد. DHCS از این درس‌ها برای تقویت مداوم Medi-Cal از طریق غربالگری بهتر، تأیید قوی‌تر، تجزیه و تحلیل هوشمندانه‌تر، کنترل‌های پرداخت سختگیرانه‌تر و اجرای سریع‌تر استفاده می‌کند. پیشرفت‌های اخیر شامل موارد زیر است:
- غربالگری پیشرفته ارائه دهندگان و تأیید مالکیت، از جمله اعتبارسنجی قوی‌تر مالکیت، عملیات تجاری، اعتبارنامه‌ها و روابط سازمانی قبل از اینکه ارائه دهندگان بتوانند در Medi-Cal شرکت کنند.
- تجزیه و تحلیل پیشرفته کلاهبرداری و نظارت مبتنی بر هوش مصنوعی به شناسایی الگوهای غیرمعمول صورتحساب، شبکه‌های مشکوک، طرح‌های سرقت هویت و خطرات کلاهبرداری نوظهور، زودتر از روش‌های نظارتی سنتی کمک می‌کند.
- بهبود تأیید هویت و اقامت اعضا، از جمله ضمانت‌های قوی‌تر ثبت‌نام و بررسی‌های اقامت پیشرفته که برای جلوگیری از ثبت‌نام‌های جعلی یا خارج از ایالت با استفاده از هویت‌های دزدیده شده طراحی شده‌اند.
- کنترل‌های جدید پیش‌پرداخت که ادعاهای مشکوک را قبل از آزادسازی وجه متوقف می‌کنند، از جمله الزامات تأیید و ویرایش خودکار ادعا برای خدمات پرخطر.
- ابزارهای تأیید دیجیتال که از اعتبارسنجی در لحظه، ارسال الکترونیکی امن و بررسی پیشرفته اسناد برای بهبود نظارت بر برنامه استفاده می‌کنند.
- فرآیندهای مدیریت استفاده گسترده و بررسی ضرورت پزشکی برای اطمینان از مناسب ماندن خدمات در طول دوره مراقبت، نه فقط در زمان ثبت نام یا مجوز.
- هماهنگی قوی‌تر بین DHCS، طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده، نیروی انتظامی و شرکای ایالتی و فدرال برای تسریع تحقیقات، اشتراک‌گذاری اطلاعات و واکنش سریع‌تر در صورت شناسایی کلاهبرداری.
چه این موضوع شامل کلاهبرداری در آسایشگاه‌ها، طرح‌های داروخانه‌ای، سوءاستفاده از حمل و نقل، سرقت هویت یا سایر تهدیدات نوظهور باشد، DHCS به تقویت سیستم‌هایی که از Medi-Cal محافظت می‌کنند، ادامه می‌دهد. هدف ساده است: جلوی کلاهبرداری را زودتر بگیرید، از پول مالیات‌دهندگان محافظت کنید و مطمئن شوید که منابع به کالیفرنیایی‌هایی که به آنها وابسته هستند، می‌رسد.