روش شناسی نرخ خدمات آزمایشگاهی بالینی
بهروزرسانی اوت ۲۰۲۵:
مجموعه دادههای سال تقویمی ۲۰۲۴ آزمایشگاه بالینی یا خدمات آزمایشگاهی
مهلت ارسال دادههای آزمایشگاه بالینی یا خدمات آزمایشگاهی تا ماه آگوست 31 ، 2025 تمدید شده است. عدم ارائه اطلاعات مورد نیاز ظرف 30 روز کاری از زمان درخواست شده توسط DHCS ممکن است منجر به تعلیق از برنامه Medi-Cal مطابق با بخش 14105.22(a)(5)(G) از WIC شود.
بهروزرسانی ژوئیه ۲۰۲۵:
مجموعه دادههای سال تقویمی ۲۰۲۴ آزمایشگاه بالینی یا خدمات آزمایشگاهی
مهلت ارسال دادههای خدمات آزمایشگاهی بالینی تا ماه ژوئیه 31 ، 2025 تمدید شد.
بهروزرسانی آوریل 2025:
وبینارهای ارائه دهنده داده های جمع آوری اطلاعات آزمایشگاه بالینی یا خدمات آزمایشگاهی سال 2024
DHCS میزبان دو وبینار اطلاعاتی است که به ارائهدهندگان در تکمیل فرمهای ارسال اطلاعات آزمایشگاه بالینی یا خدمات آزمایشگاهی سال 2024 کمک میکند، که موعد مقرر در 30 ژوئن 2025 است.
تاریخ و زمان برگزاری دو وبینار به شرح زیر است:
- سه شنبه، 29 آوریل 2025، ساعت 13:00 PST
- چهارشنبه، 28 مه 2025، ساعت 3:00 بعد از ظهر PST
اگر علاقه مند به شرکت در وبینارهای ارائه دهنده ما هستید، لطفاً به ما ایمیل بزنید labcomments@dhcs.ca.gov.
به روز رسانی فوریه 2025:
مجموعه داده های آزمایشگاه بالینی یا خدمات آزمایشگاهی سال 2024 تقویم
به عنوان اولین گام در توسعه نرخ بازپرداخت آزمایشگاهی ژوئیه 1 ، 2026 ، ارائهدهندگان خاصی ملزم به ارائه نرخ پرداختکننده شخص ثالث و دادههای استفاده برای سال تقویمی 2024 هستند. دادههای ارسالی باید تا ژوئن 30 ، 2025 به وزارت خدمات مراقبت بهداشتی (DHCS) ارسال شود. فهرستهای ارائهشده در زیر کدهای رویه مشمول گزارشدهی و ارائهدهندگان را با شماره شناسه ارائهدهنده ملی (NPI) که ملزم به ارسال دادهها هستند، مشخص میکند:
لطفاً فرم 6015 DHCS را در زیر برای گواهی، دستورالعمل ها و فرم ارسال ببینید:
لطفاً گواهی تکمیلشده، فرمهای ارسال، سؤالات یا نظرات را به صندوق پستی آزمایشگاه بالینی DHCS ارسال کنید: labcomments@dhcs.ca.gov.
به روز رسانی مارس 2024:
وزارت خدمات مراقبتهای بهداشتی (DHCS) نرخهای آزمایشگاه بالینی را که در ژوئیه 1 ، 2023 اعمال میشود، مطابق با بخش 14105.22 کد مؤسسات و رفاه کالیفرنیا محاسبه کرده است.
در نوامبر 8 ، 2023 ، مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) SPA 23-0019 را تأیید کردند. کدهای روش با نرخ های تنظیم شده مطابق با SPA 23-0019 در زیر فهرست شده است. نرخهای جدید بهطور عطف به ماسبق تا ژوئیه 1 ، 2023 اعمال میشوند.
|
کد رویه |
توضیحات کد |
جولای 1, 2023 امتیاز دهید |
80307
| DRUG TEST PRSMV CHEM ANLYZR | $ 43.50 |
| 86480 | اندازه گیری ایمنی سلول های آزمایش سل | $ 43.39 |
| 87529 | پروب HSV DNA AMP | $ 24.56 |
| 80074 | پانل هپاتیت حاد | $ 34.86 |
| 87522 | هپاتیت C REVRS TRNSCRPJ | $ 31.51 |
| 87591 | N.GONORRHOEAE DNA AMP PROB | $ 25.36 |
| 87491 | پروب CHYLMD TRACH DNA AMP | $ 25.59 |
| 82306 | ویتامین D 25 هیدروکسی | $ 20.72 |
| 84154 | سنجش PSA رایگان | $ 12.87 |
| 88313 | گروه لکه های خاص 2 | $ 34.26 |
| 86147 | CARDIOLIPIN ANTIBODY EA IG | $ 17.82 |
| 86800 | آنتی بادی تیروگلوبولین، RIA | $ 11.14 |
| 83525 | سنجش انسولین | $ 8.00 |
| 86317 | ایمونواسی عامل عفونی | $ 10.49 |
| 84481 | سنجش رایگان (FT-3) | $ 11.93 |
| 86255 | صفحه نمایش آنتی بادی فلورسنت | $ 8.63 |
| 87086 | کشت ادرار/ تعداد کلونی | $ 5.65 |
| 87324 | CLOSTRIDIUM AG IA | $ 8.39 |
| 84436 | سنجش تیروکسین کل | $ 5.18 |
| 87177 | اسمیر تخمک و انگل | $ 7.18 |
| 86592 | تست سیفلیس غیر TREP QUAL | $ 3.18 |
| 87045 | FFEES CULTURE AEROBIC BACT | $ 7.85 |
| 87077 | CULTURE AEROBIC IDENTIFY | $ 6.65 |
| 87147 | ایمونولوژیک نوع فرهنگ | $ 3.63 |
| 86141 | C-REACTIVE PROTEIN HS | $ 11.06 |
| 80053 | *00 پانل متابولیک جامع | $ 9.19 |
| 87186 | میکروفون میکروفون حساس به میکروب | $ 7.51 |
به روز رسانی فوریه 2022:
مجموعه داده های آزمایشگاه بالینی یا خدمات آزمایشگاهی سال 2021 تقویم
به عنوان اولین گام در توسعه نرخ بازپرداخت آزمایشگاهی ژوئیه 1 ، 2023 ، ارائهدهندگان خاصی ملزم به ارائه نرخ پرداختکننده شخص ثالث و دادههای استفاده برای سال تقویمی 2021 هستند. دادههای ارسالی باید تا ژوئن 30 ، 2022 به وزارت خدمات مراقبت بهداشتی (DHCS) ارسال شود. فهرستهای ارائهشده در زیر کدهای رویه مشمول گزارشدهی و ارائهدهندگان را با شماره شناسه ارائهدهنده ملی (NPI) که ملزم به ارسال دادهها هستند، مشخص میکند:
لطفاً برای دستورالعمل ها و فرم ارسال فرم DHCS 6015 را در زیر ببینید:
لطفاً فرمهای تکمیلشده، سؤالات یا نظرات را به صندوق پستی آزمایشگاه بالینی DHCS ارسال کنید:
labcomments@dhcs.ca.gov
زمینه
مطابق با لایحه مجمع (AB) 1494 (کمیته بودجه)، DHCS موظف است:
- یک روش جدید تعیین نرخ برای خدمات آزمایشگاهی یا آزمایشگاهی بالینی بر اساس میانگین پایین ترین قیمت هایی که سایر پرداخت کنندگان شخص ثالث برای خدمات مشابه پرداخت می کنند، توسعه دهید.
- کاهش پرداخت 10 درصدی، بدون احتساب خدمات تحت برنامه برنامه ریزی خانواده، دسترسی، مراقبت و درمان (FPACT) و خدمات بیمارستانی سرپایی، از ژوئیه 1 ، 2012 تا ژوئن 30 ، 2015 ، برای خدمات آزمایشگاهی و آزمایشگاهی بالینی تا زمانی که روش جدید تعیین نرخ توسط مراکز Medicaid و خدمات مدیکر تأیید شود، اعمال شود.
طبق قانون، کاهش پرداخت AB 97 در روش پرداخت جدید نیز اعمال می شود.
فرآیند جمع آوری داده ها
DHCS برای توسعه ابزار جمعآوری دادهها برای توسعه روششناسی جدید و تعیین نرخهای جدید تحت آن روش، یک فرآیند سهامداران قابل توجهی را انجام داد.
در آغاز سال 2012، DHCS جلساتی را با ذینفعان آزمایشگاه بالینی برای توسعه روش جمعآوری دادهها برگزار کرد که از نظر عملیاتی امکانپذیر و مطابق با هدف قانون بود.
DHCS نرخ پرداختکننده شخص ثالث و دادههای استفاده را از ارائهدهندگان درخواست کرد و استفاده از دادهها را به کدهایی محدود کرد که بر اساس دادههای ادعاهای پرداختی Medi-Cal در سال قبل، یکی از دو آستانه زیر را برآورده میکردند:
- حجم مطالبات پرداختی Medi-Cal برابر یا بیشتر از 1000
- مجموع مبلغ پرداختی Medi-Cal برابر یا بیشتر از 500000 دلار است
آستانه انتخاب ارائه دهندگان مورد نیاز برای ارسال داده های استفاده عبارتند از:
- حجم مطالبات پرداختی Medi-Cal برابر یا بیشتر از 5000
- مجموع مبلغ پرداختی Medi-Cal برابر یا بیشتر از 100000 دلار است
Rخورد روش
بازپرداخت برای خدمات آزمایشگاهی بالینی یا آزمایشگاهی نباید از کمترین موارد زیر تجاوز کند:
- مبلغ صورتحساب،
- اتهام به عموم مردم
- نرخ موثر بر برنامه هزینه های Medi-Cal برای سال مالی فعلی، که باید کمترین نرخ زیر باشد:
- نرخی که در برنامه کارمزد Medi-Cal از 30 ژوئن سال مالی قبل اعمال می شود. یا
- 100 درصد از کمترین حداکثر کمک هزینه تعیین شده توسط برنامه هزینه های آزمایشگاه بالینی مدیکر فدرال و برنامه دستمزد پزشک مدیکر از 1 ژانویه سال مالی قبلی ایالتی برای خدمات مشابه یا مشابه اعمال می شود.
4. از ژوئیه 1 ، 2023 و هر سه سال پس از آن، میانگین وزنی کمترین مبلغی که پرداختکنندگان شخص ثالث برای خدمات مشابه یا مشابه پرداخت میکنند، اما کمتر از 70 درصد نرخ آزمایشگاه بالینی مدیکر و نرخ پزشک مدیکر که از 1 ژانویه سال مالی قبلی ایالتی برای خدمات مشابه یا مشابه اعمال میشود.
به صورت سه ساله، DHCS از داده های جمع آوری شده برای توسعه نرخ بازپرداخت آزمایشگاه بالینی استفاده می کند. موارد زیر مراحل انجام شده در تعیین میانگین کمترین نرخ را نشان می دهد.
-
DHCS میانگین وزنی کمترین مبلغی را که پرداخت کنندگان دیگر برای خدمات آزمایشگاهی یا آزمایشگاهی بالینی مشابه یا مشابه پرداخت می کنند، بر اساس داده های جمع آوری شده از ارائه دهندگان محاسبه می کند.
-
به منظور پرداختن به احتمال وجود نقاط پرت در دادههای پرداختکننده شخص ثالث، برای کدهایی با میانگین موزون نرخهای بازار بیش از 30 درصد کمتر از نرخ فعلی مدیکر، DHCS یک backstop را اجرا کرد تا نرخ را کمتر از 70 درصد Medicare تعیین کند. .
-
این روش بهطور جداگانه برای هر کدی که الزامات آستانه را برآورده میکند، اعمال میشود، به استثنای کدهایی که دادههای نرخ و/یا استفاده شخص ثالث برای آنها ارسال نشده است، یا اگر خدمات تحت آن کد خاتمه یافته یا دیگر مزیت Medi-Cal نیست.
برای اطمینان از تداوم برآورده شدن الزامات مفاد قانون، DHCS نرخ پرداخت کننده شخص ثالث و داده های استفاده را هر سه سال یکبار، از سال 2019، از ارائه دهندگان خدمات آزمایشگاهی یا آزمایشگاهی جمع آوری می کند. از ژوئیه 1 ، 2020 و هر سال پس از آن، نرخهاباید بر اساس دادههای سال قبل محاسبه شوند و کاربرد روش به کدهایی محدود میشود که یکی از دو آستانه را برآورده میکنند. DHCS به نظارت بر آستانهها و روششناسی ادامه میدهد و در صورت لزوم تغییرات لازم را برای مطابقت با قانون، الزامات دسترسی و سایر مسائل عملیاتی یا برنامهای ایجاد میکند.
با DHCS تماس بگیرید
سوالات یا نظرات را می توان به صندوق پست الکترونیکی آزمایشگاه بالینی DHCS ارسال کرد: labcomments@dhcs.ca.gov.
قانون گذاری
