برنامه ماستکتومی معتبر فیتر
ارائه دهندگان CMF که در محدوده فعالیت خود عمل می کنند، ملزم به ثبت نام در برنامه Medi-Cal Fee-For-Service از طریق PAVE (برنامه ارائه دهنده و اعتبارسنجی برای ثبت نام) به عنوان افراد، ارائه دهندگان گروه یا ارائه دهندگان ارائه دهنده هستند و به آنها اختصاص داده می شود. همان نوع ارائه دهنده پروتز، همانطور که در قانون مقررات کالیفرنیا (CCR)، عنوان 22، بخش 51103 تعریف شده است.
مطابق با کد رفاه و مؤسسات (کد W & I) بخش 14043.75 (b)، DHCS برای ارائه دهندگان CMF که برای ثبت نام در برنامه Medi-Cal درخواست می کنند، برنامه کاربردی و الزامات ثبت نام خاصی را ایجاد کرد تا خدمات تحت پوششی که به ذینفعان Medi-Cal ارائه می کنند بازپرداخت شود. لطفاً برای اطلاعات بیشتر به بولتنی با عنوان «
شرایط و روشهای ثبت نام Medi-Cal برای متخصصان ماستکتومی معتبر » مراجعه کنید.
گواهینامه
قبل از درخواست برای Medi-Cal، ابتدا هیئت آمریکایی برای صدور گواهینامه در ارتز و پروتز را بررسی کنید تا مطمئن شوید که الزامات گواهی را برآورده می کنید. برای ثبت نام بهعنوان ارائهدهنده CMF در Fee-For-Service Medi-Cal، همه متخصصان ماستکتومی باید در حال حاضر دارای گواهینامه آمریکایی برای صدور گواهینامه در ارتز، پروتز و پدورتیک یا هیئت گواهینامه/اعتبار باشند.
مدارک مورد نیاز
مدارک مورد نیاز فهرست شده در زیر را در صورت لزوم جمع آوری کرده و به درخواست تکمیل شده پیوست کنید. لطفا از خوانا بودن اسناد پیوست اطمینان حاصل فرمایید.
-
صدور گواهینامه به عنوان یک متخصص ماستکتومی از هیئت آمریکایی برای صدور گواهینامه در ارتز، پروتز و پدورتیک یا هیئت گواهینامه / اعتبار.
-
گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی صادر شده توسط ایالت (صادر شده در 50 ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) ارائه دهنده، یا شخصی که درخواست را امضا می کند و دارای اختیارات قانونی برای الزام متقاضی یا ارائه دهنده است. امضا باید امضای ارائه دهنده باشد، مگر اینکه ارائه دهنده یک شرکت باشد. اگر ارائهدهنده شرکتی است و قرار است درخواست توسط شخصی غیر از ارائهدهنده امضا شود، لطفاً نسخهای از بخش آییننامه شرکت را ارسال کنید که صلاحیت شخص امضاکننده را برای الزام قانونی به شرکت مشخص میکند.
-
تأیید شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) یا شماره شناسایی مالیات دهندگان فردی (ITIN)، در صورت عدم استفاده از شماره تأمین اجتماعی، با ارائه سند ایجاد شده از خدمات درآمد داخلی فعلی (IRS). تنها اسناد قابل قبول شامل نامه 147-C ایجاد شده توسط IRS، فرم 941 ایجاد شده توسط IRS (بازگشت مالیات فدرال سه ماهه کارفرما)، فرم 8109-C (کوپن سپرده) ایجاد شده توسط IRS یا فرم SS-4 ایجاد شده توسط IRS (فقط تایید FEINIT/اخطار رسمی). توجه: نام قانونی متقاضی یا ارائهدهنده درخواست باید دقیقاً با نام سند تولید شده توسط IRS مطابقت داشته باشد. و متقاضی/ارائه دهنده باید مالک یا افسر نهاد ذکر شده در سند IRS باشد. برای کسب اطلاعات بیشتر، لطفاً به IRS مراجعه کنید یا با شماره (800) 829-4933 تماس بگیرید.
-
مجوز کسب و کار محلی، گواهی مالیاتی، و مجوز برای هر شهر و/یا شهرستانی که فعالیت های تجاری در آن انجام می شود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید دقیقاً با نام تجاری و آدرس تجاری موجود در کلیه مجوزها و مجوزهای محلی مطابقت داشته باشد. اگر مجوز/مجوز کسب و کار مورد نیاز نیست، لطفاً یک بیانیه کتبی از شهر/شهرستان محلی خود ارسال کنید که نشان دهد کسب و کار شما به هیچ مجوز یا مجوزی نیاز ندارد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً با دفتر مجوز کسب و کار شهر خود تماس بگیرید و/یا از وب سایت انجمن ایالتی کالیفرنیا بازدید کنید و روی پیوند "شهرستان های کالیفرنیا" کلیک کنید و "وب سایت های شهرستان" را انتخاب کنید.
-
بیانیه نام تجاری ساختگی ثبت شده/مهر شده (FBNS)، صادر شده توسط شهرستانی که محل اصلی کسب و کار در آن واقع شده است، در صورتی که از نام تجاری ساختگی و نام تجاری متفاوت از نام قانونی در درخواست شما استفاده کنید. به عنوان مثال، در مورد یک شرکت، هر نامی غیر از نام شرکت در ثبت وزیر امور خارجه به FBNS نیاز دارد. توجه: نام تجاری و آدرس تجاری متقاضی یا ارائهدهنده در برنامه، کلیه مجوزها/مجوزهای کسب و کار محلی و FBNS باید دقیقاً مطابقت داشته باشند. برای تعیین آژانس منطقه ای که در آن نام های تجاری ساختگی ثبت می شود، لطفاً از وب سایت انجمن ایالتی کالیفرنیا بازدید کنید و روی پیوند "شهرستان های کالیفرنیا" کلیک کنید و "وب سایت های شهرستان" را انتخاب کنید.
-
مجوز فروشنده صادر شده توسط هیئت تساوی ایالت کالیفرنیا، در صورت وجود. توجه: نام تجاری و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید با نام تجاری و آدرس تجاری مندرج در مجوز فروشنده مطابقت داشته باشد. برای اطلاعات بیشتر، با هیئت همسان سازی به شماره (916) 445-6362 تماس بگیرید یا از پیوند "مالیات فروش و استفاده" از وب سایت آنها دیدن کنید.
-
قرارداد مشارکت کاملاً اجرا شده ، اگر تجارت شما مشارکتی است. از تأخیر در پردازش می توان با نشان دادن اینکه آیا واحد تجاری تضامنی یا با مسئولیت محدود است و همچنین ارائه موارد زیر جلوگیری کرد:
- الف) برای شرکت تضامنی، فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک؛ یا
- ب) برای شرکت با مسئولیت محدود، اطلاعاتی که شریک عمومی را شناسایی می کند و فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک.
- برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت شراکت خود یا برای اطلاعات بیشتر، لطفاً از پورتال تجاری کالیفرنیا وزیر امور خارجه بازدید کنید و روی پیوند "جستجوی کسب و کار کالیفرنیا" یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.
- اگر کسب و کار شما شرکتی است، با پیوست کردن یک نسخه از اساسنامه ثبت شده از وزیر امور خارجه، و فهرستی از اسامی و عناوین مدیران و افسران، با درصد مالکیت و کنترل هر کدام، از تأخیر در پردازش جلوگیری می شود. . برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت شرکت خود یا برای کسب اطلاعات بیشتر، لطفاً از پورتال تجاری کالیفرنیا وزیر امور خارجه بازدید کنید و روی پیوند "جستجوی کسب و کار کالیفرنیا" یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.
-
گواهی از
بیمه مسئولیت تجاری (بیمه مسئولیت تجاری، عمومی یا جامع یا دفتری) به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اعلامیه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده، تاریخ های اجرایی و حدود پوشش است. توجه: نام و نشانی تجاری، از جمله شماره مجموعه در صورت وجود، متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه مطابقت داشته باشد.
-
گواهی بیمه مسئولیت حرفه ای به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تایید قابل قبول، گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام بیمه شده، تاریخ اجرا و حدود پوشش باشد. توجه: نام ارائه دهنده همانطور که در گواهی فیتر ماستکتومی درج شده است باید در تایید بیمه مسئولیت حرفه ای نیز قید شود.
-
اگر کسب و کار شما یک یا چند کارمند داشته باشد، طبق قانون کالیفرنیا، گواهی بیمه غرامت کارگران الزامی است. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده و تاریخ های لازم الاجرا است. در صورت عدم نیاز به بیمه غرامت کارگران باید توضیح داده شود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه مطابقت داشته باشد.
-
قرارداد اجاره امضا شده ، در صورتی که محل تجاری متعلق به متقاضی یا ارائه دهنده نباشد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و نشانی مستاجر در قرارداد اجاره مطابقت داشته باشد.
-
مسئولیت جانشین با قرارداد مسئولیت تضامنی (DHCS 6217)، در صورت وجود.
تشکیل می دهد
همه متقاضیان CMF که برای ثبت نام در برنامه Medi-Cal درخواست بررسی می کنند
باید درخواست خود را از طریق
PAVE تکمیل و ارسال کنند.
تذکر به ارائه دهندگان ارتوتیست و پروتز مجاز بورد
پروتزهای مجاز که در برنامه Medi-Cal ثبت نام کردهاند، ممکن است در حال حاضر خدمات CMF را به ذینفعان واجد شرایط پرداخت هزینه ارائه دهند و برای تاریخهای خدمات در تاریخ ثبتنام یا پس از آن، صورتحساب DHCS را دریافت کنند.
ارتوتیست های معتبر که در برنامه Medi-Cal ثبت نام کرده اند و به عنوان یک متخصص ماستکتومی گواهی هیئت مدیره دریافت کرده اند و مایل به ارائه این خدمات هستند، می توانند یک درخواست تغییر تکمیلی کامل از طریق PAVE برای گزارش گواهینامه جدید خود ارسال کنند و باید یک کپی از ماستکتومی معتبر خود را ضمیمه کنند. گواهینامه فیتر.
CMFهایی که در برنامه Medi-Cal ثبت نام کردهاند و در آینده دارای گواهی هیئت مدیره در ارتز یا پروتز میشوند و مایل به ارائه این خدمات هستند، میتوانند درخواست تغییر تکمیلی کامل را از طریق PAVE ارسال کنند تا گواهینامه جدید را گزارش کنند و یک کپی را ضمیمه کنند. از آن
