سوالات متداول در مورد تخفیفات دارویی Medi-Cal
سوالات عمومی
تخفیف های "Medi-Cal" چیست؟
تخفیف های "Medi-Cal" برنامه های تخفیف مدیکید فدرال کالیفرنیا هستند. Medi-Cal برنامه بهداشتی کالیفرنیا است که پوشش بهداشتی رایگان یا کم هزینه را برای ساکنان کالیفرنیا که شرایط واجد شرایط بودن را دارند فراهم می کند. تولیدکنندگان دارو ملزم به پرداخت تخفیف برای تمام داروهای سرپایی هستند که توسط برنامه Medi-Cal ایالتی تجویز و پرداخت می شود. صدور صورتحساب تخفیف دارو از اول دی ماه 91 آغاز شد و تا امروز ادامه دارد
تخفیف های "مکمل Medi-Cal" چیست؟
تخفیفهای «مکمل Medi-Cal» تخفیفهای اضافی هستند که تولیدکنندگان دارو موافقت کردهاند که به دولت پرداخت کنند. تخفیف های تکمیلی بر اساس همان استفاده از برنامه تخفیف فدرال است. تولیدکنندگان دارویی که با پرداخت تخفیف های تکمیلی موافقت کرده اند در فهرست دارویی قرارداد ایالتی (CDL) گنجانده شده اند. به طور کلی، این محصولات مشمول مجوز قبلی نیستند. شعبه قرارداد داروی فارمسی بنفیت مسئول مدیریت برنامه و مذاکره قراردادها است. تخفیف های تکمیلی برای همه برنامه های فدرال به جز برای استفاده از سازمان های مراقبت مدیریت شده (MCOs) مورد نیاز است. تخفیف های تکمیلی بخشی از برنامه تخفیف کالیفرنیا از سال 1991 بوده است. قبل از سال 1997، تخفیف های تکمیلی به عنوان درصدی از میانگین قیمت تولید کننده (AMP) برای همه داروهای تحت پوشش محاسبه می شد. با این حال از سال 1997، قراردادها بر روی داروهای خاص مذاکره می شود. کالیفرنیا در حال حاضر دو نوع قرارداد تکمیلی دارد: هزینه خالص و AMP. قراردادهای تکمیلی مربوط به همه برنامه های تخفیف به جز سازمان های مراقبت مدیریت شده (MCO) است که در سال 2010 واجد شرایط تخفیف شدند.
آیا تخفیف های تکمیلی مشمول هزینه بهره می شوند؟
بله. بخش 14105.33 قانون رفاه و مؤسسات در سال 1997 اصلاح شد و به قراردادهای تکمیلی دولتی اجازه داد که شامل مقررات بهره و جریمه شود. قراردادها شامل موارد زیر است:
-
اگر پرداخت تکمیلی ظرف 38 روز از تاریخ مهر پستی فاکتور دریافت نشود، سود محاسبه شده با نرخ CMS (نرخ هفتگی قبض خزانه داری فدرال) واریز می شود.
-
اگر پرداخت تکمیلی ظرف 69 روز از تاریخ مهر پستی فاکتور دریافت نشود، جریمه بهره 10 درصدی به نرخ بهره CMS اضافه می شود. سود و 10 درصد جریمه تا تاریخ مهر پستی پرداخت همچنان تعلق می گیرد.
آیا برای تخفیف های تکمیلی فاکتور جداگانه دریافت می کنم؟
بله. از آغاز سه ماههچهارم 2001، DHCS شروع به ارسال فاکتورهای تکمیلی جداگانه برای برچسبگذاران کرد. قبل از اکتبر 2001، به برچسبزنان دستور داده شد که تخفیف اضافی را با استفاده از فاکتور Medi-Cal خود محاسبه کنند.
قوانین فدرال و ایالتی در مورد برنامه تخفیف دارو در کالیفرنیا/قانون فدرال چیست؟
قانون فدرال:
بخش 1927 قانون تامین اجتماعی [42 USC 1396r-8] (a)
قانون فدرال مربوط به برنامه تخفیف دارو Medicaid (Medi-Cal در کالیفرنیا). برای اطلاعات بیشتر به وب سایت تامین اجتماعی مراجعه کنید .
قانون ایالتی:
-
بهزیستی و مؤسسات (W&I) کد بخش 14105. حاوی اطلاعاتی درباره برنامه تخفیف داروی Medi-Cal است.
-
لایحه سنا 391، 1997 اصلاح شده W & I Code 14105.33. به ایالت اجازه داده است که بهره و جریمه ای برای تأخیر در پرداخت های تخفیف تکمیلی دولتی دریافت کند. (تاریخ لازم الاجرا شدن 97/10/1)
برای دسترسی به کد W & I، از وبسایت اطلاعات قانونی کالیفرنیا دیدن کنید و دکمهای را با برچسب «» انتخاب کنید. قانون کالیفرنیا، سپس Welfare and Institutions Code را انتخاب کنید. بعد وارد بخش شوید، دکمه "Enter" را برای جستجو انتخاب کنید.
چه نوع برنامه هایی در برنامه تخفیف داروی وزارت مراقبت های بهداشتی درگیر است؟
کالیفرنیا برای تمام برنامههای Medicaid فدرال، از جمله برنامههایی که با معافیت گنجانده شدهاند، تولیدکنندگان دارو را فاکتور میکند. علاوه بر این، تولیدکنندگان در صورت انعقاد قرارداد با دولت، فاکتورهای تکمیلی دریافت می کنند .
برنامههایی که برای آنها تخفیف داده میشود عبارتند از: Medi-Cal (FFS، COHS، سازمانهای مراقبت مدیریت شده (MCOs))، CCS/خانوادههای سالم، GHPP، فاکتورهای خون، FPACT و BCCTP. فاکتورهای جداگانه برای داروخانه، PAD و ادعاهای مرکب برای بسیاری از برنامه ها پست می شود.
"FPACT" چیست؟
برنامه ریزی خانواده، دسترسی، مراقبت و درمان (FPACT) تا 1 دسامبر 1999 که CMS معافیت 1115 کالیفرنیا را تأیید کرد، یک برنامه فقط ایالتی بود. در نتیجه، این برنامه واجد شرایط بودجه عنوان XIX شد. از 4 سه ماهه 1999، دولت شروع به صدور صورتحساب برای تخفیف کرد. با تصویب معافیت، برنامه FPACT نیز واجد شرایط تخفیف های تکمیلی شد. وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی اصلاحیه طرح ایالتی (SPA) را برای انتقال معافیت FPACT فعلی به طرح ایالتی Medi-Cal ارائه کرد. SPA در 24 مارس 2011 توسط CMS تأیید شد. همانطور که توسط CMS تأیید شده است، SPA معافیت FPACT را به برنامه دولتی با تاریخ اجرایی ماسبق در 1 ژوئیه 2010 منتقل کرد. اطلاعات بیشتر در صفحه وب برنامه FPACT موجود است.
"داروی تجویز شده توسط پزشک (PAD)" چیست؟
داروی تجویز شده توسط پزشک، هر داروی سرپایی تحت پوششی است که برای گیرنده ارائه یا تجویز می شود و توسط ارائه دهنده ای غیر از داروخانه صورتحساب می شود. این ارائه دهندگان شامل، اما نه محدود به، دفاتر پزشک، کلینیک ها و بیمارستان ها هستند. داروی سرپایی تحت پوشش به طور گسترده به عنوان دارویی است که فقط با نسخه تجویز می شود، و از نظر ایمنی و اثربخشی به عنوان یک داروی تجویزی تحت قانون فدرال غذا، دارو و آرایشی و بهداشتی تایید شده است. داروهای تجویز شده توسط پزشک شامل داروهای تزریقی و غیر تزریقی می شود
"HCPCS" چیست؟
سیستم کدگذاری رویه مشترک مراقبت های بهداشتی (HCPCS) یک ساختار کدگذاری ملی و یکنواخت است که توسط مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) برای استانداردسازی سیستم های کدگذاری مورد استفاده برای پردازش ادعاهای مدیکر و مدیکر (Medi-Cal) بر اساس ملی ایجاد شده است.
ادعاهای داروی تجویز شده توسط پزشک به کد HCPCS برای شناسایی روش و تعیین مبلغ بازپرداخت به ارائه دهنده نیاز دارد. علاوه بر این، تمام ادعاهای مربوط به داروهای تجویز شده توسط پزشک (PAD) باید شامل کد ملی دارو (NDC) باشد تا بتوان از سازنده دارو برای تخفیف صورتحساب کرد. DHCS همچنین به ادعاهایی که با داروهای خریداری شده 340B پر شده است نیاز دارد که شامل اصلاح کننده "UD" باشد، که این ادعا را از فاکتور تخفیف داروی سازنده دارو حذف می کند.
"FPACT HCPCS" چیست؟
FPACT HCPCS ادعاهای مربوط به مراقبت و درمان دسترسی به برنامهریزی خانواده (FPACT) است که توسط پزشک تجویز میشود (PAD). اینها ادعاهای ارائه دهندگان غیر داروخانه هستند. معمولاً این ادعا توسط یک کلینیک ارائه می شود، اما نه همیشه. اگر با داروی خریداری شده 340B پر شود، این ادعا به کد HCPCS، NDC و یک اصلاح کننده "UD" نیاز دارد.
"COHS" چیست؟
سیستمهای بهداشت سازمانیافته کانتی (COHS) یک سازمان غیرانتفاعی و مستقل دولتی است که با ایالت قرارداد میبندد تا مزایای Medi-Cal را از طریق ارائهدهندگان مراقبتهای محلی و/یا سازمانهای نگهداری سلامت اداره کند. از زمانی که CMS اولین طرح COHS را در سال 1983 تصویب کرد، COHS بخشی از برنامه Medi-Cal بوده است. COHS از سال 1991 بخشی از برنامه تخفیف بوده و از سه ماهه چهارم 2001 به طور جداگانه صورتحساب می شود.
چند COHS وجود دارد؟
شش طرح COHS وجود دارد که 22 شهرستان را پوشش می دهد.
-
"CalOPTIMA" - شهرستان اورنج
-
"اتحاد کالیفرنیای مرکزی برای سلامت" - شهرستان های سانتا کروز، مونتری و مرسدس
-
"طرح سلامت سن متئو" - شهرستان سن ماتئو
-
"طرح سلامت مشارکت" - شهرستان های ناپا، سولانو، یولو، سونوما، مارین، مندوسینو، دل نورته، هومبولت، لیک، لاسن، مودوک، شستا، سیسکیو و ترینیتی.
-
"CenCal" - شهرستان های سانتا باربارا و سن لوئیس اوبیسپو
-
"طرح سلامت ساحل طلایی" - شهرستان ونتورا
"CCS/GHPP" چیست؟
خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS) برنامهای است که کودکانی را با محدودیتهای فیزیکی خاص و بیماریها یا بیماریهای مزمن درمان میکند. برنامه افراد ناتوان ژنتیکی (GHPP) یک برنامه بهداشتی برای بزرگسالان مبتلا به بیماری های ژنتیکی خاص است. CMS یک معافیت از برنامه Medicaid را تأیید کرد، که در سپتامبر 01 ، 2005 اجرا میشود، که به ایالت اجازه میدهد تا تولیدکنندگان دارو را برای تخفیف فاکتور کند.
معافیت برنامه Medicaid برای دریافت تخفیفات دارویی برای استفاده از CCS و GHPP فقط دولتی در دسامبر 31 ، 2020 منقضی شد. به دلیل عدم تمدید بودجه فدرال برای جمعیت های CCS و GHPP، DHCS دیگر صلاحیت صدور صورتحساب و دریافت تخفیفات دارویی Medicaid فدرال را برای این برنامه ها ندارد. از سه ماهه اول 2021، فاکتورهای CCS و GHPP از صورتحساب خارج شده است.
"عوامل خونی" چیست؟
فاکتورهای خون یا فاکتور 8 یک پروتئین ضروری لخته کننده خون است که به عنوان فاکتور ضد هموفیلیک (AHF) نیز شناخته می شود. DHCS تولیدکنندگان دارو را در فاکتورهای جداگانه برای داروهایی که برای درمان بیماری های فاکتور خون استفاده می شود، فاکتور می کند. ارائه دهندگان داروهای AHF با هزینه اکتساب خود به اضافه 20 درصد بازپرداخت می شوند.
BCCTP چیست؟
برنامه درمان سرطان پستان و دهانه رحم (BCCTP) درمان سرطان را برای ساکنان واجد شرایط کم درآمد کالیفرنیا که توسط برنامه تشخیص سرطان غربالگری می شوند ارائه می دهد: هر زن شمارش می کند (CDP:EWC) یا برنامه های مراقبت و درمان دسترسی برنامه ریزی خانواده (FPACT) و مشخص می شود برای سرطان سینه و/یا دهانه رحم نیاز به درمان دارند. لایحه مجمع (AB) 430، (فصل 171، اساسنامه سال 2001) به ایالت اختیار قانونی برای اجرای قانون اختیاری فدرال سرطان و درمان سرطان سینه و دهانه رحم در سال 2000 ارائه کرد. SPA کالیفرنیا توسط دولت فدرال با تاریخ لازم الاجرا شدن از 1 ژانویه 2000 تصویب شد. از زمانی که این برنامه در طرح ایالتی مدیکید کالیفرنیا گنجانده شد، تولیدکنندگان دارو ملزم به پرداخت تخفیف شدند. برای اطلاعات بیشتر به صفحه وب BCCTP مراجعه کنید.
نرخ بازپرداخت کالیفرنیا برای ادعاهای داروخانه چقدر است؟
برای ادعاهای داروخانه با تاریخ ارائه خدمات در یا بعد از ۱ آوریل ۲۰۱۷، Medi-Cal بر اساس کمترین هزینه واقعی خرید (AAC) به اضافه هزینه توزیع حرفهای، یا هزینههای معمول و متعارف، بازپرداخت میکند. AAC به عنوان کمترین مقدار تعیین می شود:
-
میانگین ملی هزینه اکتساب دارو (NADAC) یا هزینه خرید عمده فروشی (WAC) + 0٪ اگر NADAC در دسترس نباشد،
-
حد بالایی فدرال (FUL)، یا
-
حداکثر هزینه مجاز مواد تشکیل دهنده (MAIC).
حداکثر تعداد روزهای عرضه کالیفرنیا هنگام توزیع دارو چقدر است؟
کالیفرنیا حداکثر عرضه 100 روزه برای اکثر داروها دارد. این با بسیاری از ایالت های دیگر که حداکثر عرضه 30 روزه دارند متفاوت است. مهم است که حداکثر عرضه 100 روزه در بحث استفاده در نظر گرفته شود.
چرا Medi-Cal برخی از ارائه دهندگان را با این نرخ پایین بازپرداخت می کند؟
دلارهای بازپرداخت شده همیشه بهترین نشانگر تعداد واحد (قرص، میلی گرم، ویال و غیره) دارو نیست زیرا برخی از ارائه دهندگان همه اطلاعات را درج نمی کنند.
سایر اطلاعات پوشش سلامت یا مسئولیت شخص ثالث (TPL) گاهی اوقات در ادعای Medi-Cal گنجانده نمی شود. طبیعی است که ارائه دهندگان را فقط برای پرداخت مشترک بازپرداخت می کنند (یعنی 5 دلار، 15 دلار، 30 دلار، و غیره) بدون هیچ گونه داده TPL. به همین دلیل، اکثر ادعاهای با مبالغ بازپرداخت کم صحیح هستند و واحدهای پرداخت شده برای تخفیف نیز صحیح هستند.
برای سازمان های مراقبت مدیریت شده (MCOs) معمول است که مبلغی را با بازپرداخت کم یا بدون بازپرداخت در مورد ادعا ارائه کنند. اعلامیه برنامه تخفیف داروی Medicaid CMS برای انتشار شماره 84 از سوی سازنده، به موضوع بازپرداخت کم یا بدون بازپرداخت برای ادعاهای MCO میپردازد. طبق CMS، حتی اگر فاکتور MCO هیچ مبلغ پرداختی را نشان ندهد، تخفیف بدهکار است، زیرا هزینه دارو بخشی از پرداخت سرانه ای است که دولت به MCO انجام می دهد. در نتیجه، مبلغ بازپرداخت نباید برای مناقشه در استفاده استفاده شود زیرا هیچ ارتباطی با واحدها ندارد.
آیا شیوههای معمول نسخهنویسی میتوانند متفاوت باشند و/یا نادیده گرفته شوند؟
بله. درخواست مجوز درمان (TAR) میتواند برای نادیده گرفتن شیوههای معمول نسخهنویسی (به عنوان مثال نسخه های بیش از شش نسخه در یک زمان برای یک ذینفع، مقادیر بیشتر از مقادیر معمول تجویز، داروهایی که در فهرست داروهای قراردادی نیستند و غیره)
چرا باید دادههای میانگین قیمت تولیدکنندگان (AMP) را برای NDCهای خاص ارسال کنم؟
فقط برچسبزنانی که دارای توافقنامه ایالتی تخفیف دارویی مبتنی بر AMP با کالیفرنیا هستند، باید دادههای AMP را ارائه دهند. این قرارداد مستلزم ارائه دادههای AMP به صورت فصلی است تا بتوان مبلغ تخفیف واحد (URA) را برای اهداف فاکتور محاسبه کرد. داده های AMP باید برای هر NDC برای هر سه ماهه مطابق با شرایط قرارداد ارائه شود.
دادههای میانگین قیمتگذاری تولیدکننده (AMP) در کالیفرنیا چه زمانی است؟
اطلاعات AMP برای هر NDC باید ظرف 30 روز پس از پایان هر سه ماهه به واسطه مالی وزارت خدمات مراقبت بهداشتی کالیفرنیا (DHCS)، Gainwell Technologies, LLC (Gainwell) ارسال شود. این مهلت همان مهلت CMS برای برنامه تخفیف داروی فدرال است.
اگر داده های AMP را به موقع تحویل ندهم چه اتفاقی می افتد؟
برچسبزنان باید توجه داشته باشند که اگر دادههای خود را برای دو فصل متوالی ارسال نکنند، قرارداد AMP تکمیلی کالیفرنیا ممکن است با انقضای قرارداد فعلی فسخ شود یا تمدید نشود. بدون قرارداد فعال، DHCS میتواند داروی برچسبگذار را فقط از طریق مجوز قبلی در دسترس قرار دهد.
چگونه داده های AMP را ارسال کنم؟
داده های AMP برای قراردادهای تکمیلی به Gainwell ارسال می شود. داده های AMP ظرف 30 روز پس از پایان سه ماهه سررسید است. لطفاً با شعبه تخفیف دارو به نشانی drugrebatebranch@dhcs.ca.gov برای دستورالعمل نحوه ارسال داده های AMP تماس بگیرید.
اگر AMP من تغییر کند چه؟
اگر AMP برچسبگذار برای مدتی تحت قرارداد تغییر کند، برچسبگذار باید AMP بهروزرسانیشده را به گینول. داده های AMP به همان روشی که AMP اولیه ارسال شد ارسال می شود. لطفاً با شعبه تخفیف دارو به نشانی drugrebatebranch@dhcs.ca.gov برای دستورالعمل نحوه ارسال داده های AMP تماس بگیرید.
چگونه بفهمم که داده های AMP من اشتباه ارسال شده است (یعنی فرمت، داده های از دست رفته و غیره)؟
در صورت وجود مشکل در دادههای ارسال شده AMP، Gainwell یا تحلیلگر تخفیف دارو با برچسبگذار تماس خواهند گرفت.
اگر نتوانم یک کپی از قرارداد تکمیلی ایالتی خود را پیدا کنم چه؟
با تحلیلگر تخفیف داروی DHCS خود تماس بگیرید یا از نماینده دولتی خود بخواهید با شعبه پیمانکاری داروخانه تماس بگیرد.
چه چیزی یک ارائه دهنده را به عنوان نهاد خدمات بهداشت عمومی (PHS) در کالیفرنیا واجد شرایط برای قیمت گذاری 340B می کند؟
برنامه تخفیف دارو توسط قانون مراقبت های بهداشتی کهنه سربازان در سال 1992 (VHCA) اصلاح شد. تحت VHCA، کنگره برنامه 340B را ایجاد کرد که توسط اداره منابع و خدمات بهداشتی فدرال (HRSA)، دفتر امور داروسازی (OPA) اداره می شود. برنامه 340B از تولیدکنندگان داروهایی که توسط برنامه های ایالتی Medicaid پول پرداخت می شود، ملزم می کند که با HRSA توافق نامه ای را برای ارائه تخفیف های قانونی داروها به "موسسات تحت پوشش" منعقد کنند. نهادهای تحت پوشش ملزم به شناسایی ادعاهایی هستند که برای آنها ذینفع Medicaid یک داروی خریداری شده 340B دریافت کرده است. از آنجایی که نهاد تحت پوشش قبلاً از سازنده دارو تخفیف دریافت کرده است، دولت حق دریافت تخفیف برای این ادعاها را ندارد. سیستم صورتحساب تخفیف کالیفرنیا به طور خودکار ادعاهای داروخانه و داروی تجویز شده توسط پزشک (PAD) را که شامل شناسه مناسب PHS/340B از فاکتور سازنده دارو است حذف می کند. اطلاعات مربوط به برنامه 340B و اینکه کدام نهادها واجد شرایط هستند را می توان در صفحه وب برنامه قیمت گذاری دارو HRSA 340 B یافت.
آیا ارائه دهنده نیاز به شناسایی ادعاهایی دارد که در آن ذینفعان Medi-Cal داروهای خریداری شده 340B را دریافت می کنند؟
بله.
به منظور مطابقت با قانون فدرال، ادعاها باید به درستی پر شوند تا از "تخفیف های تکراری" جلوگیری شود. این زمانی اتفاق میافتد که سازنده دارو قیمت 340B با تخفیف را به ارائهدهنده میدهد و تخفیف Medicaid را میپردازد. به منظور جلوگیری از "تخفیف تکراری"، ارائه دهندگان باید کد مناسب را روی ادعا درج کنند. ادعاهای داروی تجویز شده توسط پزشک به یک اصلاح کننده "UD" نیاز دارد. ادعاهای داروخانه باید دارای "08" در زمینه تعیین هزینه باشد. هم اصلاحکننده «UD» و هم «08» به DHCS اطلاع میدهند که یک داروی خریداریشده 340B برای این ادعا استفاده شده است. سیستم تخفیف ما ادعاها را از فاکتور تخفیف تولید کنندگان دارو حذف می کند و اطمینان می دهد که سازنده دارو مشمول "تخفیف تکراری" نمی شود.
"EFT" چیست؟
گزینه پرداخت انتقال الکترونیکی وجه (EFT) به کاربران ثبت نام شده اجازه می دهد تا فاکتورهای تخفیف داروی خود را به صورت الکترونیکی بدون نیاز به ارسال چک های کاغذی سنتی پرداخت کنند. این گزینه داوطلبانه از شرکتکنندگان میخواهد که در هنگام ارسال دادههای الکترونیکی از قالب خاصی پیروی کنند. لطفاً برای اطلاعات بیشتر در مورد نحوه ثبت نام برای EFT با شعبه تخفیف دارو به آدرس drugrebatebranch@dhcs.ca.gov تماس بگیرید.
"EIS" چیست؟
سیستم واسط الکترونیکی (EIS) به تولیدکنندگان داروی مشترک اجازه می دهد تا فاکتورهای سه ماهه جاری را بازیابی کنند و اطلاعات ادعایی 10 ساله را بر اساس فاکتورهای تخفیف دانلود کنند. لطفاً برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد نحوه دسترسی به سیستم، با تیم پورتال شعبه تخفیف دارو به آدرس drugrebateportal@dhcs.ca.gov تماس بگیرید.
باز کردن ادعاها از سیستم EIS
پس از ذخیره پیوند داده های ادعای پولی، از 7-Zip برای استخراج داده ها به قالب متنی که می تواند به فایل اکسل تبدیل شود، استفاده کنید.
اگر برچسبدهنده دارای NDC باشد که خاتمه یافته است، فرآیند اعلان چیست؟
برچسبها باید تاریخ خاتمه را به CMS و First Data Bank (FDB) گزارش دهند در صورتی که یک NDC خاتمه یابد تا مطمئن شود فایل فرمول Medi-Cal جدیدترین اطلاعات را دارد.
CMS تاریخ خاتمه تخفیفات را به صورت زیر تعریف می کند:
-
محصول خرما از قفسه داروخانه ها حذف شد. یا
-
تاریخ ماندگاری (آخرین تاریخ قابل توزیع) آخرین لات فروخته شده
تولیدکنندگان دارو موظفند اطلاعات قیمت گذاری داروهای خاتمه یافته را به مدت چهار چهارم پس از تاریخ خاتمه گزارش دهند.
آیا ادعاهای ارائه شده توسط سازمان های مراقبت مدیریت شده مشمول تخفیف هستند؟
بله.
بخش 2501 قانون مراقبت مقرون به صرفه (ACA) بخش 1927 (b) (1) (A) قانون تامین اجتماعی را اصلاح کرد. در صورتی که سازمان مسئول پوشش چنین داروهایی باشد، تولیدکنندگان را ملزم می کند که «تخفیف ... از جمله (برای) چنین داروهایی را که به افرادی که در MCO Medicaid ثبت نام کرده اند، ارائه کنند. در حالی که بخش 1927(b)(1)(A) قانون به پرداختهای انجامشده تحت طرح دولتی اشاره میکند، زبان قانونی اصلاحشده ارائه تخفیفهای اضافی تولیدکننده را فقط محدود به داروهایی نمیکند که MCO برای آنها هزینهای متحمل شده است. هنگامی که دارویی به ذینفع Medicaid تحت یک ترتیب مراقبت مدیریت شده توزیع می شود، ایالت مبلغی را برای دارو به MCO پرداخت می کند. صرف نظر از شرایط پرداختی که به عنوان بخشی از قرارداد بین MCO و ارائه دهندگان شرکت کننده آن برای ارائه پوشش Medicaid مورد مذاکره قرار گرفته است، سازنده مسئول پرداخت تخفیف برای داروهای سرپایی تحت پوشش است که به ذینفعان Medicaid ثبت نام کرده اند. DHCS شروع به جمع آوری تخفیف برای ادعاها با تاریخ ارائه خدمات 23 مارس 2010، تاریخ اجرای ACA کرد.
آیا الزامی است که ROSI و/یا PQAS با پرداخت تخفیف برچسبگذار ارائه شود؟
بله. مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) ایجاب میکنند که تطبیق صورتحسابهای ایالتی (ROSI) و بیانیه تنظیم سه ماهه قبلی (PQAS) در هر پرداخت تخفیف لحاظ شود. بدون ROSI و/یا PQAS، ایالت نمیتواند پرداخت تخفیف شما را ارسال کند. داده های مورد نیاز در فرم ها از طریق اداره مدیریت فدرال تایید شده و توسط CMS الزامی است. همچنین اجباری است که تولیدکنندگان دارو ROSI و/یا PQAS را برای هرگونه تخفیف اضافی پرداختی درج کنند.
چک ها، ROSI، PQAS و سایر اسناد پشتیبانی را به آدرس حسابداری DHC که در Cover Letter فاکتور ذکر شده است، ارسال کنید.
دپارتمان خدمات مراقبت بهداشتی
بخش حسابداری
Medi-Cal
حساب های دریافتنی تخفیف دارو
MS 1101
صندوق پستی 997415
ساکرامنتو، CA 95899-7415
به منظور اطمینان از پردازش صحیح پرداخت ها، لازم است برای اطلاعات حساب، با Cover Letter فاکتور خود مشورت کنید. برای بسیاری از برنامه ها به پرداخت جداگانه نیاز است.
چه تعداد ذینفع در مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal در کالیفرنیا ثبت نام کرده اند؟
برای اطلاعات مراقبت مدیریت شده، از جمله داده های ثبت نام، از صفحه وب مراقبت مدیریت شده Medi-Cal دیدن کنید.
آیا کالیفرنیا تولیدکنندگان دارو را ملزم به پرداخت تخفیف برای ادعاهای مرکب می کند؟
بله. سیستم پردازش ادعاهای کالیفرنیا از اکتبر 2003 اطلاعات لازم برای تخفیف تولیدکنندگان دارو برای تخفیفات مرکب را جمع آوری کرده است. برای اطمینان از انطباق با الزامات فدرال، تولیدکنندگان دارو برای ترکیبات در سال 2014 صورتحساب دریافت خواهند کرد. زمانی که سیستم پردازش ادعاها شروع به جمع آوری داده ها کرد، صورتحساب به ماسبق خواهد بود.
بازگشت به Medi-Cal Drug Rebate
