معاف از اطلاعات درخواست کلینیک مجوز
کلینیک های معاف از مجوز باید درخواست های فردی و/یا گروهی خود را از طریق PAVE (
برنامه ارائه دهنده و اعتبارسنجی برای ثبت نام) ارسال کنند.
نامه ای باید همراه با درخواست شما در PAVE آپلود شود که بخش کد بهداشت و ایمنی را بیان می کند که وضعیت معافیت از مجوز کسب و کار شما را شرح می دهد. در صورت لزوم باید کلیه شماره های ثبت تجهیزات و مدرک ثبت را در شعبه بهداشت رادیولوژی ذکر کند. باید تمام خدمات تشخیصی و کدهای CPT را که میخواهید برای آنها صورتحساب تهیه کنید، فهرست کنید. باید اسامی تکنسین های ارائه دهنده بخش فنی خدمات (در صورت وجود) و نام پزشکان ارائه دهنده بخش حرفه ای خدمات را ذکر کند.
هزینه درخواست
گواهی ثبت و مجوز
قبل از درخواست برای Medi-Cal، ابتدا سایت
شعبه رادیولوژیک سلامت (RHB) را بررسی کنید، روی «برنامهها»، سپس «شعبه سلامت رادیولوژیک» کلیک کنید و مطمئن شوید که تمام الزامات گواهی، ثبت نام و مجوز را مطابق با کلینیک خود دارید. همچنین، با
هیئت پزشکی کالیفرنیامشورت کنید تا مطمئن شوید که تمام الزامات صدور مجوز را برآورده می کنید. در صورت وجود، با وزارت بهداشت عمومی کالیفرنیا، شعبه خدمات میدانی آزمایشگاه به شماره (510) 620-3800 نیز تماس بگیرید تا مطمئن شوید که تمام الزامات صدور مجوز را برآورده می کنید.
گواهینامه دستگاه ثبت و/یا دستگاه ماموگرافی RHB تشعشع . مجوز(های) ناظر رادیولوژی کالیفرنیا، گواهی(ها)/مجوز(های) رادیولوژیک تکنسین و/یا مجوز(های) تکنسین پرتو ایکسو/یا گواهی(های) تکنسین رادیولوژی ماموگرافی،حسب مورد؛ مجوز فعلی مواد رادیواکتیو صادر شده توسط DPH، شعبه بهداشت رادیولوژی ، در صورت لزوم. گواهی فعلی مرکز ماموگرافی دارای تاییدیه FDA ، در صورت لزوم. مجوز پزشکی فعلی کالیفرنیا برای پزشک (های) ناظر. کلیه گواهی های پزشکی دیگر و ثبت نام های مورد نیاز با توجه به نوع تجهیزات مورد استفاده.
گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی دولتی (صادر شده در 50 ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) ارائه دهنده، یا شخصی که درخواست را امضا می کند و صلاحیت الزام قانونی به متقاضی یا ارائه دهنده را دارد. امضا باید امضای ارائه دهنده باشد، مگر اینکه ارائه دهنده یک شرکت باشد. اگر ارائهدهنده یک شرکت است و قرار است درخواست توسط شخصی غیر از ارائهدهنده امضا شود، لطفاً نسخهای از بخش آییننامه شرکت را ارسال کنید که صلاحیت شخص امضاکننده را برای الزام قانونی به شرکت مشخص میکند.
گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی صادر شده توسط ایالت (صادر شده در 50 ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) ارائه دهنده، یا شخصی که درخواست را امضا می کند و دارای اختیارات قانونی برای الزام متقاضی یا ارائه دهنده است. امضا باید امضای ارائه دهنده باشد، مگر اینکه ارائه دهنده یک شرکت باشد. اگر ارائهدهنده یک شرکت است و قرار است درخواست توسط شخصی غیر از ارائهدهنده امضا شود، لطفاً نسخهای از بخش آییننامه شرکت را ارسال کنید که صلاحیت شخص امضاکننده را برای الزام قانونی به شرکت مشخص میکند.
تأیید
شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) یا شماره شناسایی مالیات دهندگان فردی (ITIN)، در صورت عدم استفاده از شماره تأمین اجتماعی، با ارائه سند ایجاد شده از خدمات درآمد داخلی فعلی (IRS). تنها اسناد قابل قبول شامل نامه 147-C ایجاد شده توسط IRS، فرم 941 ایجاد شده توسط IRS (بازگشت مالیات فدرال سه ماهه کارفرما)، فرم 8109-C (کوپن سپرده) ایجاد شده توسط IRS یا فرم SS-4 ایجاد شده توسط IRS (فقط تایید FEINIT/اخطار رسمی). توجه: نام قانونی متقاضی یا ارائهدهنده درخواست باید دقیقاً با نام سند تولید شده توسط IRS مطابقت داشته باشد. و متقاضی/ارائه دهنده باید مالک یا افسر نهاد ذکر شده در سند IRS باشد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً با
IRS تماس بگیرید یا با شماره (800) 829-4933 تماس بگیرید.
مجوز کسب و کار محلی، گواهی مالیاتی، و مجوز برای هر شهر و/یا شهرستانی که فعالیت های تجاری در آن انجام می شود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید دقیقاً با نام تجاری و آدرس تجاری موجود در کلیه مجوزها و مجوزهای محلی مطابقت داشته باشد. اگر مجوز/مجوز کسب و کار مورد نیاز نیست، لطفاً یک بیانیه کتبی از شهر/شهرستان محلی خود ارسال کنید که نشان دهد کسب و کار شما به هیچ مجوز یا مجوزی نیاز ندارد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً با دفتر مجوز کسب و کار شهر خود تماس بگیرید و/یا
از انجمن شهرستان های ایالت کالیفرنیا دیدن کنید و روی پیوند "شهرستان های کالیفرنیا" کلیک کنید و "وب سایت های شهرستان" را انتخاب کنید.
بیانیه نام تجاری ساختگی ثبت شده/مهر شده (FBNS)، صادر شده توسط شهرستانی که محل اصلی کسب و کار در آن واقع شده است، در صورتی که از نام تجاری ساختگی و نام تجاری متفاوت از نام قانونی در درخواست شما استفاده کنید. به عنوان مثال، در مورد یک شرکت، هر نامی غیر از نام شرکت در ثبت وزیر امور خارجه به FBNS نیاز دارد. توجه: نام تجاری و آدرس تجاری متقاضی یا ارائهدهنده در برنامه، کلیه مجوزها/مجوزهای کسب و کار محلی و FBNS باید دقیقاً مطابقت داشته باشند. برای تعیین آژانس منطقهای که در آن نامهای تجاری ساختگی ثبت شدهاند، لطفاً
از انجمن شهرستانهای ایالتی کالیفرنیا دیدن کنید و پیوند «شهرستانهای کالیفرنیا» را انتخاب کنید، سپس «وبسایتهای شهرستان» را انتخاب کنید.
گواهی اصلاحیه بهبود آزمایشگاه بالینی (CLIA)(همه صفحات)، مناسب برای سطح آزمایش انجام شده، در صورت ارائه خدمات آزمایشگاهی. برای اطلاعات بیشتر،
از مراکز خدمات مدیکر و مدیکید دیدن کنید.
مجوز/ثبت آزمایشگاه بالینی دولتی ، یا تأیید معافیت از صدور مجوز/ثبت،
در صورت ارائه خدمات آزمایشگاهی. با دفتر خدمات آزمایشگاهی فیلد به شماره (510) 620-3800 تماس بگیرید تا مشخص کنید چه فرمهای خاصی را باید ارسال کنید و سپس این
فرمها را دانلود کنید. توجه داشته باشید: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در برنامه، گواهی CLIA، و مجوز/ثبت (یا معافیت) آزمایشگاه بالینی دولتی باید دقیقاً مطابقت داشته باشند.
قرارداد مشارکت کاملاً اجرا شده، اگر تجارت شما مشارکتی است. برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت شراکت خود یا برای اطلاعات بیشتر، لطفاً از
پورتال تجاری کالیفرنیا وزیر امور خارجه بازدید کنید و روی پیوند "جستجوی کسب و کار کالیفرنیا" یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید. ممکن است از تأخیر در پردازش با ذکر اینکه آیا واحد تجاری تضامنی یا تضامنی است و همچنین ارائه موارد زیر جلوگیری شود:
برای شرکت تضامنی، فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر کدام؛ یا
برای یک شرکت با مسئولیت محدود، اطلاعاتی که شریک عمومی را شناسایی می کند، و فهرستی از همه شرکا با درصد مالکیت یا کنترل منافع برای هر یک.
اگر کسب و کار شما شرکتی است، ممکن است با پیوست کردن یک کپی از
اساسنامه ثبت شده از سوی وزیر امور خارجه کالیفرنیا (یا بیانیه شرکت سهام داخلی اگر شرکت شما خارج از کالیفرنیا است)، از تاخیر در پردازش جلوگیری شود. اسامی و عناوین مدیران و افسران با درصد مالکیت و بهره کنترلی برای هر کدام. برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت شرکت خود یا برای کسب اطلاعات بیشتر، لطفاً
از پورتال تجاری کالیفرنیا وزیر امور خارجه دیدن کنید و روی پیوند "جستجوی کسب و کار کالیفرنیا" یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.
گواهی بیمه مسئولیت تجاری (بیمه مسئولیت تجاری، عمومی یا جامع، یا دفتر) به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اعلامیه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده، تاریخ های اجرایی و حدود پوشش است. توجه: نام و نشانی تجاری، از جمله شماره مجموعه در صورت وجود، متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه مطابقت داشته باشد.
گواهی بیمه مسئولیت حرفه ای به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر ادعا و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار برای هر فرد دارای مجوز ذکر شده در بسته درخواست. تایید قابل قبول، گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام بیمه شده، تاریخ اجرا و حدود پوشش باشد. توجه: نام(های) ارائه دهنده، همانطور که در مجوز(های) حرفه ای(های) دارای مجوز نشان داده می شود، باید در تایید بیمه مسئولیت حرفه ای نیز نشان داده شود.
اگر کسب و کار شما یک یا چند کارمند داشته باشد، طبق قانون کالیفرنیا، گواهی بیمه غرامت کارگران الزامی است. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده و تاریخ های لازم الاجرا است. در صورت عدم نیاز به بیمه غرامت کارگران باید توضیح داده شود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه مطابقت داشته باشد.
مسئولیت جانشین با قرارداد مسئولیت مشترک و چندگانه (
DHCS 6217)، در صورت وجود.
پورتال PAVE
به پورتال
PAVE بروید.
معافیت از تغییر وضعیت کلینیک مجوز به FQHC:
اگر از کلینیک صدور مجوز معاف هستید که وضعیت شما را به یک مرکز بهداشتی با صلاحیت فدرال (FQHC) تغییر داده است، باید تغییر مالکیت و
تغییر آدرس با استفاده از
برنامه کاغذی Medi-Cal . لطفاً فرمهای زیر و تمام مدارک مورد نیاز را ارسال کنید:
