رفتن به محتوای اصلی​​ 

اطلاعات برنامه ارائه دهنده گروه​​ 

ارائه‌دهنده گروه به عنوان دو یا چند ارائه‌دهنده ارائه‌دهنده تعریف می‌شود که با هم تحت یک شماره ارائه‌دهنده گروهی در یک آدرس تجاری یکسان تجارت می‌کنند. هنگام درخواست به‌عنوان یک ارائه‌دهنده گروه، علاوه بر درخواست ارائه‌دهنده گروه، باید برای هر ارائه‌دهنده فردی که در Medi-Cal ثبت نام نکرده و در حال ارائه خدمات برای گروه است، یک درخواست ارائه‌دهنده کامل ارائه شود.​​ 

ارائه دهندگان گروه موظفند درخواست های فردی و/یا گروهی خود را از طریق درخواست ارائه دهنده و اعتبارسنجی برای ثبت نام (PAVE) ارسال کنند. اگر در حال ارسال یک درخواست گروهی هستید، لطفاً مطمئن شوید که حداقل دو درخواست رندر در PAVE نیز ارسال کرده اید تا گروه خود را تشکیل دهید.​​    

صدور مجوز​​ 

قبل از درخواست برای Medi-Cal، ابتدا الزامات مجوز را در وب سایت هیئت مدیره مجوز که برای نوع ارائه دهنده شما اعمال می شود، بررسی کنید.​​ 

مدارک مورد نیاز​​ 

در مرحله بعد، مدارک مورد نیاز فهرست شده در زیر را جمع آوری کنید، تا زمانی که درخواست PAVE خود را تکمیل می کنید، آنها را در PAVE آپلود کنید. لطفا از خوانا بودن اسناد آپلود شده اطمینان حاصل کنید. ​​ 

1. مجوز نام ساختگی (FNP) در صورت لزوم توسط هیئت صدور مجوز و/یا بیانیه نام تجاری ساختگی (FBNS)، صادر شده توسط شهرستان محل کسب و کار، در صورت استفاده از نام ساختگی. در مورد یک شرکت، هر نام تجاری ساختگی به غیر از نام شرکت که با وزیر امور خارجه ثبت شده است نیاز به FBNS دارد. برای تعیین آژانس منطقه ای مربوطه که در آن نام های تجاری ساختگی ثبت شده است، لطفاً از انجمن شهرستان های ایالت کالیفرنیا دیدن کنید و روی پیوند "شهرستان های کالیفرنیا" کلیک کنید و "وب سایت های شهرستان" را انتخاب کنید.​​ 

2. گواهی اصلاحیه بهبود آزمایشگاه بالینی (CLIA) (همه صفحات) ، مناسب برای سطح آزمایش انجام شده، در صورتی که خدمات آزمایشگاهی در مطب شما ارائه شود. برای اطلاعات بیشتر، از مراکز خدمات مدیکر و مدیکید دیدن کنید. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در برنامه، گواهی CLIA و مجوز/ثبت آزمایشگاه بالینی دولتی باید دقیقاً مطابقت داشته باشند.​​ 

3. مجوز/ثبت آزمایشگاه بالینی دولتی ، یا تأیید معافیت از صدور مجوز/ثبت ، در صورت ارائه خدمات آزمایشگاهی. با دفتر خدمات آزمایشگاهی فیلد به شماره (510) 620-3800 تماس بگیرید تا مشخص کنید چه فرم‌های خاصی را باید ارسال کنید و سپس این فرم‌ها را دانلود کنید.​​ 

توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در برنامه، گواهی CLIA، و مجوز/ثبت (یا معافیت) آزمایشگاه بالینی دولتی باید دقیقاً مطابقت داشته باشند.
​​ 

4. گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی صادر شده توسط ایالت (صادر شده در 50 ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) ارائه دهنده یا شخصی که درخواست را امضا می کند و دارای اختیارات قانونی برای الزام گروه ارائه دهنده است. امضا باید امضای ارائه‌دهنده باشد، مگر اینکه ارائه‌دهنده یک شرکت، نهاد دولتی یا سازمان غیرانتفاعی باشد. اگر ارائه‌دهنده یکی از این سه نوع نهاد است و قرار است درخواست توسط شخصی غیر از ارائه‌دهنده امضا شود، لطفاً اسنادی را ارائه دهید که صلاحیت شخص امضاکننده را برای الزام قانونی به شرکت یا سازمان غیرانتفاعی یا نمایندگی از نهاد دولتی نشان دهد.​​ 

5. تأیید شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) یا شماره شناسایی فردی مالیات دهندگان (ITIN) ، در صورت عدم استفاده از شماره تأمین اجتماعی، با ارائه سند ایجاد شده از خدمات درآمد داخلی فعلی (IRS). تنها اسناد قابل قبول شامل نامه 147-C ایجاد شده توسط IRS، فرم 941 ایجاد شده توسط IRS (بازگشت مالیات فدرال سه ماهه کارفرما)، فرم 8109-C (کوپن سپرده) ایجاد شده توسط IRS یا فرم SS-4 ایجاد شده توسط IRS (فقط تایید FEINIT/اخطار رسمی). توجه: نام قانونی متقاضی یا ارائه‌دهنده درخواست باید دقیقاً با نام سند تولید شده توسط IRS مطابقت داشته باشد. و متقاضی/ارائه دهنده باید مالک یا افسر نهاد ذکر شده در سند IRS باشد. برای کسب اطلاعات بیشتر، لطفاً به IRS مراجعه کنید یا با شماره (800) 829-4933 تماس بگیرید.​​ 

6. مجوز کسب و کار محلی، گواهی مالیاتی، و مجوز برای هر شهر و/یا شهرستانی که فعالیت های تجاری در آن انجام می شود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید دقیقاً با نام تجاری و آدرس تجاری موجود در کلیه مجوزها و مجوزهای محلی مطابقت داشته باشد. اگر مجوز/مجوز کسب و کار مورد نیاز نیست، لطفاً یک بیانیه کتبی از شهر/شهرستان محلی خود ارسال کنید که نشان دهد کسب و کار شما به هیچ مجوز یا مجوزی نیاز ندارد. برای کسب اطلاعات بیشتر، لطفاً با دفتر مجوز کسب و کار شهر خود تماس بگیرید و/یا از انجمن شهرستان های ایالت کالیفرنیا دیدن کنید و روی پیوند "شهرستان های کالیفرنیا" کلیک کنید و "وب سایت های شهرستان" را انتخاب کنید.​​ 

7. مجوز فروشنده صادر شده توسط هیئت همسان سازی ایالت کالیفرنیا، در صورت وجود. توجه: نام تجاری و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید با نام تجاری و آدرس تجاری مندرج در مجوز فروشنده مطابقت داشته باشد. برای کسب اطلاعات بیشتر، به هیئت همسان سازی مراجعه کنید یا با شماره (916) 445-6362 تماس بگیرید.​​  

8. گواهی بیمه مسئولیت تجاری (بیمه مسئولیت تجاری، عمومی یا جامع یا دفتر) به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اعلامیه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده، تاریخ های اجرایی و حدود پوشش است. توجه: نام و نشانی تجاری شامل شماره مجموعه، در صورت وجود، متقاضی یا ارائه دهنده در کلیه فرم ها باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه مطابقت داشته باشد.
​​ 

9. گواهی بیمه مسئولیت حرفه ای به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تایید قابل قبول، گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام بیمه شده، تاریخ اجرا و حدود پوشش باشد. توجه: نام ارائه‌دهنده گروه، همانطور که در FNP یا FBNS، مجوز آزمایشگاه بالینی کالیفرنیا و مجوزهای حرفه‌ای آمده است، باید با نام تأییدیه بیمه مسئولیت حرفه‌ای گروه مطابقت داشته باشد.​​ 

10. اگر کسب و کار شما یک یا چند کارمند داشته باشد، طبق قانون کالیفرنیا، گواهی بیمه غرامت کارگران الزامی است. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده و تاریخ های لازم الاجرا است. در صورت عدم نیاز به بیمه غرامت کارگران باید توضیح داده شود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه مطابقت داشته باشد.​​ 

11. قرارداد اجاره امضا شده ، در صورتی که محل تجاری متعلق به متقاضی یا ارائه دهنده نباشد. توجه: نام و آدرس تجاری گروه ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و آدرس مستاجر در قرارداد اجاره مطابقت داشته باشد.​​ 

12. قرارداد مشارکت کاملاً اجرا شده، اگر تجارت شما مشارکتی است. از تأخیر در پردازش می توان با نشان دادن اینکه آیا واحد تجاری تضامنی یا با مسئولیت محدود است و همچنین ارائه موارد زیر جلوگیری کرد:​​ 

الف) برای شرکت تضامنی، فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک؛ یا​​ 

ب) برای شرکت با مسئولیت محدود، اطلاعاتی که شریک عمومی را شناسایی می کند، و فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک.​​ 

برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت شراکت خود یا برای اطلاعات بیشتر، لطفاً از پورتال تجاری کالیفرنیا وزیر امور خارجه  بازدید کنید و روی پیوند "جستجوی کسب و کار کالیفرنیا" یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.​​ 

13. اگر کسب و کار شما شرکتی است، با پیوست کردن یک کپی از اساسنامه ثبت شده از سوی وزیر امور خارجه، و فهرستی از اسامی و عناوین مدیران و افسران، با درصد مالکیت و بهره کنترلی برای هر یک، ممکن است از تاخیر در پردازش جلوگیری شود. .​​ 

برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت شرکت خود یا برای کسب اطلاعات بیشتر، لطفاً از پورتال تجاری کالیفرنیا وزیر امور خارجه بازدید کنید و روی پیوند "جستجوی کسب و کار کالیفرنیا" یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.​​ 

14. مسئولیت جانشین با قرارداد مسئولیت مشترک و چندگانه ( DHCS 6217 در صورت وجود.​​ 

15. اگر به‌عنوان یک گروه ارائه‌دهنده مبتنی بر تسهیلاتثبت‌نام می‌کنید، لطفاً مطمئن شوید که سایر شرایط ثبت‌نام خاص را برآورده کرده‌اید و تمام مدارک مورد نیاز اضافی را ارسال کنید. برای اطلاعات بیشتر، از Medi-Cal دیدن کنید و روی پیوند "ثبت نام ارائه دهنده" و سپس "اساسنامه، مقررات و بولتن های ارائه دهنده" کلیک کنید.​​   

ادامه دهید​​  PAVE​​                                                                                                          

آخرین تاریخ اصلاح: 3/29/2024 4:10 PM​​